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Giu 27

AOP: le nuove Linee-Guida AHA/ACC

Guido Arpaia

Sul n° 135 del 2017 di Circulation sono comparse le nuove LLGG sulla AOP delle due prestigiose Società Scientifiche americane.

Si rimandano alla lettura delle LLGG in esteso, reperibili in forma libera sia tramite le maggiori banche dati che dal sito AHA, le modalità di revisione e valutazione della letteratura (Circulation 2017; 135: e686-e725)

Ne proseguiamo in questa sede l’analisi riguardante ora la parte relativa alla trattazione delle tecniche di rivascolarizzazione e le loro indicazioni

Per quanto riguarda i livelli di raccomandazione, sono identici a quanto riportato in precedenza: vengono graduati in Classi (I forte; IIa moderata; IIb: debole; III senza benefici; III dannoso) con livelli di evidenza dipendenti dalla qualità degli studi (A elevata da studi randomizzati o metanalisi di studi di qualità elevata; B-R Moderata da studi randomizzati o metanalisi di lavori di qualità non elevata; B-NR moderata da studi non randomizzati; C-LD Dati Limitati; C-EO da opinione degli esperti)

Le opzioni chirurgiche

Una minoranza di Pazienti con AOP tende a evolvere verso una Critical Limb Ischemia (CLI), ma lo scopo della rivascolarizzazione più spesso è rivolto a migliorare la distanza di marcia libera da dolore, quindi lo stato funzionale della malattia e di conseguenza la qualità della vita.

L’opzione alla rivascolarizzazione è ritenuta ragionevole quando il Paziente in trattamento massimale, comprensivo dell’esercizio fisico strutturato massimale (GDMT: guideline directed management and therapy), presenti ancora una claudicatio che ne limiti lo stile di vita auspicato sia relazionale che lavorativo che ricreativo. L’entità del danno è definita dal Paziente stesso piuttosto che da qualsiasi test. L’opzione chirurgica si deve inserire in un piano di cura che comprenda ogni altra opzione di trattamento medico e fisico (classe IIa A).

Tecniche endovascolari: le tecniche endovascolari si avvalgono di differenti modalità di trattamento che includono angioplastica, posizionamento di stent, aterotomia, in continua evoluzione tecnologica. Il trattamento dovrebbe essere rivolto a lesioni emodinamicamente significative con una ragionevole probabilità di influenzare la perfusione distale. La pervietà a lungo termine è migliore nelle lesioni aorto-iliache piuttosto che femoro-poplitee. In quest’ultimo caso la pervietà a distanza è influenzata negativamente dalla lunghezza della lesione, dalla presenza di occlusioni, da lesioni multiple, da un run-off precario, nel diabete, nella insufficienza renale cronica e terminale, dal fumo di sigaretta.

In conclusione le raccomandazioni per le procedure endovascolari prevedono una classe IA per lesioni aorto-iliache limitanti lo stile di vita, considerano ragionevole considerare la rivascolarizzazione per lesioni femoro-poplitee limitanti lo stile di vita (classe IIa B-R), mentre ne considerano non nota l’utilità nel caso di lesioni infrapoplitee (classe IIb C-LD) e ne sconsigliano l’utilizzo al solo scopo di evitare la progressione verso CLI (classe III dannoso B-NR)

 

Rivascolarizzazione chirurgica: revisioni sistematiche hanno evidenziato che le procedure chirurgiche di rivascolarizzazione sono efficaci nel trattamento della claudicatio ed impatto favorevole sulla qualità della vita, ma non hanno evidenziato una superiorità nei confronti di altri trattamenti. Le migliori performance di pervietà sono influenzare dal maggior rischio operatorio e dovrebbero essere riservate a Pazienti per i quali non si prospetti un beneficio da procedure non-chirurgiche, abbiano un’anatomia vascolare favorevole ed abbiano un accettabile rischio operatorio. Il by-pass femoro-popliteo è il più frequente intervento di questo tipo ed il successo è influenzato dalla sede dell’anastomosi (sovra vs. sottogeniena) e dall’utilizzo di vene autologhe piuttosto che di protesi.

Le raccomandazioni prevedono una classe IA per l’uso di vena autologa, considerano ragionevole considerare la procedura chirurgica nella claudicatio invalidante con inadeguata risposta alla terapia medica massimale, accettabile rischio operatorio ed una valutazione pre-operatoria che la giudichino vantaggiosa rispetto alle tecniche endovascolari (classe IIa B-NR). Sconsigliano (classe III dannoso B-R) l’uso di protesi vascolari per il by-pass femoro-tibiale nel trattamento della claudicatio, ed altrettanto (classe III dannoso B-NR) per il trattamento chirurgico al solo scopo di prevenire l’evoluzione verso una CLI

 

Critical Linb Ischemia: I Pazienti con CLI sono ad alto rischio di amputazione ed eventi vascolari. La rivascolarizzazione deve essere mirata a minimizzare la perdita di tessuto, alla guarigione di ulcere, a preservare la funzionalità del piede. Il trattamento medico massimale (GDMT: guideline directed management and therapy) è altrettanto fondamentale per la prevenzione degli eventi cardiovascolari.

Lo scopo della rivascolarizzazione chirurgica od endovascolare nella CLI è mantenere una vascolarizzazione distale attraverso almeno un asse arterioso pervio. Le tecniche chirurgiche ed endovascolari (segnatamente l’angioplastica) hanno dimostrato efficacia sovrapponibile. Recentemente si è affermato il concetto di rivascolarizzazione mirata all’arteria responsabile dell’irrorazione della zona interessata da un ulcera refrattaria al trattamento (angiosoma). La letteratura di riferimento viene definita basso livello di evidenza anche in mancanza di lavori comparativi verso tecniche tradizionali.

Le raccomandazioni confermano la necessità di rivascolarizzazione per ridurre la perdita di tessuto (classe I B-NR) con una valutazione collegiale da parte di un team multidisciplinare prima di procedere ad una amputazione (classe I C-EO).

Riguardo le tecniche endovascolari sono raccomandate per ristabilire il flusso in almeno una arteria distale dei piede pervia in caso di ulcera o gangrena (classe I B-R), per ridurre il dolore ischemico (classe IIa C-LD) previa valutazione delle caratteristiche della lesione (classe IIa B-R). L’utilizzo della tecnica di rivascolarizzazione guidata secondo angiosoma è ragionevole in caso di ulcera o gangrena (classe IIb B-NR)

Circa le opzioni chirurgiche tradizionali si raccomanda l’uso della vena autologa per la rivascolarizzazione distale (classe IA). La chirurgia tradizionale –al pari dell’endovascolare (ndr)- è raccomandata per ristabilire il flusso in almeno una arteria distale dei piede pervia in caso di ulcera o gangrena (classe I C-LD), l’uso di protesi vascolari è riservato ai casi di fallimento dei by-pass in vena od in caso di non disponibilità della stessa per le rivascolarizzazioni distali (classe IIa B-NR), l’approccio chirurgico è ragionevole allo scopo di ridurre il dolore ischemico (classe IIa C-LD).

Approccio terapeutico all’ulcera vascolare nella CLI: la valutazione deve essere effettuata nell’ambito di un team multidisciplinare (classe I B-NR); il trattamento deve essere proseguito dopo rivascolarizzazione (classe IC-LD).

L’utilizzo della Compressione Pneumatica Intermittente deve essere considerato per l’accelerazione della guarigione dell’ulcera e la riduzione del dolore a riposo (classe IIb B-NR); la reale efficacia dell’ossigenoterapia iperbarica viene definita “sconosciuta” (classe IIb C-LD), non viene riconosciuta indicazione alla terapia con prostanoidi (classe III senza beneficio G-R)

 

Ischemia Acuta dell’Arto: si intende ischemia acuta quando l’evento sia datato da meno di due settimane.

Rispetto alla vitalità residua dell’arto sono distinte differenti categorie: 1 arto vitale non minacciato (flussi arterioso e venoso udibili al doppler, motilità e sensibilità conservate); 2a arto minacciato ma parzialmente salvabile se trattato prontamente (flusso arterioso assente, venoso presente, non debolezza muscolare, sensibilità ridotta/assente alle dita dei piedi, refill capillare presente); 2b arto minacciato che necessita di immediata rivascolarizzazione (flusso arterioso assente, venoso presente, sensibilità ridotta a monte delle dita dei piedi, dolore a riposo, debolezza muscolare, refill capillare assente/rallentato); 3 arto irreversibilmente danneggiato (flussi non udibili, perdita della sensibilità e della motricità).

Raccomandazioni: Il Paziente con ischemia acuta di un arto deve essere affrontato da un clinico con sufficiente esperienza per valutare la vitalità residua e impostare il trattamento più appropriato (classe I C-EO); la valutazione della vitalità dell’arto non necessita di imaging (classe I C-LD).

Il Paziente con ischemia acuta di un arto deve essere scoagulato con eparina salvo controindicazioni assolute (classe I C-EO)

Per i Pazienti in categoria 2a e 2b la rivascolarizzazione deve essere eseguita entro 6 ore, per i Pazienti in categoria 1 entro 6 – 24 ore. La tecnica di intervento quella che consente la più veloce rivascolarizzazione al minor rischio per il Paziente. La trombolisi loco-regionale maggiormente indicata per recente occlusione, trombosi di protesi vascolari o stent. La rivascolarizzazione chirurgica deve essere considerata in assenza di esperienza con altre metodiche.

La ricerca della causa di ischemia (per es. cardioembolia) deve essere posticipata rispetto alla rivascolarizzazione

Raccomandazioni: nel paziente con ischemia acuta il tipo e la necessità di rivascolarizzazione devono essere graduate secondo risorse locali e grado di ischemia (classe I C-LD); la trombolisi loco-regionale tramite catetere è efficace in caso di arto salvabile (classe IA); l’amputazione deve essere la prima scelta in caso di arto non salvabile (classe I C-LD); I Pazienti trattati devono essere monitorati nel post-intervento rispetto all’insorgenza di una sindrome compartimentale (fasciotomia); La trombectomia percutanea può essere associata alla trombolisi (classe IIa B-NR); Nei Paziento con ischemia su base embolica la trombectomia può essere efficace (classe IIa C-LD); Non è nota l’efficacia della trombolisi accelerata dagli ultrasuoni (IIb C-LD)

Deve essere messa in atto una attenta raccolta di dati allo scopo di individuare la causa di ischemia acuta (classe I C-EO); la ricerca di cause di tromboembolia è utile (IIa C-EO)

 

In conclusione, chiedendo perdono agli amici Chirurghi vascolari se nella mia trattazione ci fosse qualche imprecisione tecnica, anche nel caso dell’inquadramento chirurgico e dei relativi provvedimenti, sembra riemergere il ruolo clinico, così come nel caso dell’inquadramento medico.

Si riafferma con forza la necessità di una coperture farmacologica ed educazionale (esercizio fisico, cessazione del fumo) che accompagni costantemente la gestione del Paziente anche nella fase di rivascolarizzazione. Sembra affermarsi una certa priorità delle tecniche endovascolari rispetto alla chirurgia tradizionale, sempre valida ma gravata da un maggiore rischio clinico.

Si conferma lo scetticismo del ruolo dei prostanoidi nel trattamento della CLI (paradossale, la CLI è nata coi prostanoidi!)

La fibrinolisi in urgenza emergenza è il provvedimento di scelta nell’ischemia acuta con la trombectomia di supporto o come unico provvedimento in caso di impossibilità logistica/esperienza all’uso della terapia medica. Da rilevare il ruolo pressoché esclusivo della clinica per la decisione terapeutica coadiuvata dal caro, vecchio doppler CW

 

Bibliografia

Marie D. Gerhard-Herman, MD, FACC, FAHA, Chair
Heather L. Gornik, MD, FACC, FAHA, FSVM, Vice Chair*
Coletta Barrett, et al.: 2016 AHA/ACC Guideline on the Management of
Patients With Lower Extremity Peripheral Artery
Disease: Executive SummaryA Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines Circulation. 2017;135:e686–e725