«

»

Apr 29

AOP: le nuove Linee-guida AHA/ACC

G. Arpaia

Sul n° 135 del 2017 di Circulation sono comparse le nuove LLGG sulla AOP delle due prestigiose Società Scientifiche americane.

Nel preambolo si specifica l’indirizzo essenzialmente pratico con raccomandazioni applicabili a pazienti con od a rischio di malattia cardiovascolare, utili anche alle autorità regolatorie e per la rimborsabilità, ma soprattutto dirette a migliorare la qualità delle cure e l’interesse dei pazienti.

Il processo di stesura è stato “modernizzato” al fine di redigere raccomandazioni mirate a singole questioni cliniche con un testo conciso e facilmente aggiornabile nel tempo, trasformando idealmente le Linee-Guida in un documento “vivo” (Living Documents)

Si rimandano alla lettura delle LLGG in esteso, reperibili in forma libera sia tramite le maggiori banche dati che dal sito AHA, le modalità di revisione e valutazione della letteratura (Circulation 2017; 135: e686-e725)

In questa sede si analizza la parte “Medica” della trattazione rimandando ad un successivo contributi le raccomandazioni riguardanti le tecniche di rivascolarizzazione e le loro indicazioni

Per quanto riguarda i livelli di raccomandazione vengono graduati in Classi (I forte; IIa moderata; IIb: debole; III senza benefici; III dannoso) con livelli di evidenza dipendenti dalla qualità degli studi (A elevata da studi randomizzati o metanalisi di studi di qualità elevata; B-R Moderata da studi randomizzati o metanalisi di lavori di qualità non elevata; B-NR moderata da studi non randomizzati; C-LD dati Limitati; C-EO da opinione degli esperti)

I Pazienti a rischio si confermano quelli di età > a 65 anni, quelli di età compresa tra 50 e 64 anni con fattori di rischio per aterosclerosi (diabete, fumo, dislipidemia, ipertensione o storia familiare per malattia vascolare periferica), quelli di età < ai 50 anni con diabete ed almeno un altro fattore di rischio, quelli con malattia vascolare aterosclerotica conclamata in un altro distretto (coronarie, carotidi, succlavie, renali. Mesenteriche od aneurismi dell’aorta addominale)

Viene stressata la importanza di un adeguato screening clinico anamnestico al fine di escludere patologie causa di claudicatio non vascolare (cisti di Baker sintomatica, claudicatio venosa, sindrome compartimentale, stenosi del canale spinale, compressione di radici nervose, patologie ortopediche dell’anca o delle caviglie) e si ripropone la misura dell’ABI in caso di sintomi suggestivi e di incrementato rischio mentre viene sconsigliato in caso di assenza di rischio o di storie e sintomi suggestivi.

Si consiglia l’esecuzione dell’indice alluce-braccio in caso di in comprimibilità delle arterie periferiche e si ripropone il treadmill test in caso di dubbio diagnostico con ABI normale e per la valutazione funzionale, mentre i test oscillometrici, la TcPO2 o metodi di misura della irrorazione cutanea sono indicati nel sospetto di ischemia critica.

Tra gli esami di secondo livello, l’indagine Eco-Color-Doppler, l’Angio-TC e la Angio-RM vengono messe sullo stesso livello per “diagnosticare il livello anatomico della lesione e la severità della stenosi nei Pazienti con AOP sintomatica per i quali viene considerata la rivascolarizzazione” (Classe I B-NR).

Il ruolo dell’angiografia, eventualmente terapeutica, rimane in prima istanza nel Paziente con ischemia critica (classe I C-EO) e nel Paziente con claudicatio invalidante (rispetto allo stile di vita abituale), non responsivo agli approcci conservativi (classe IIa C-EO). Sconsigliati gli esami angiografici sia non invasivi (angio-TC ed angio-RM) che invasivi (angiografia) nei Pazienti con AOP asintomatica (classe III dannoso B-R)

Gli esami di screening: Viene considerato “ragionevole” ricercare un AAA in pazienti con AOP sintomatica (classe IIa B-NR). La ricerca di lesioni in altri letti vascolari viene presa in considerazione ma si afferma che dalla letteratura disponibile non vi è evidenza che lo screening delle malattia aterosclerotica asintomatica in altri distretti in tutti i Pazienti con AOP migliori l’outcome clinico. Il trattamento intensivo dei fattori di rischio secondo le linee-guida (GDMT: guideline directed management and therapy) è “il principale metodo per prevenire eventi i9schemici cardiovascolari avversi da malattia vascolare asintomatica in altri letti vascolari”

La terapia medica

antiaggreganti piastrinici: ASA (75-325 mg/die) o Clopidogrel (75mg/die) sono indicati per ridurre l’incidenza di infarto, stroke e morte vascolare nei Pazienti con AOP sintomatica (classe I A). il loro uso è “ragionevole” nei Pazienti asintomatici con ABI ≤ 0.90 (classe IIb B-R). La doppia antiaggregazione (ASA+clopidogrel) è “ragionevole” nel Paziente sottoposto a rivascolarizzazione (classe IIb C-LD), mentra la sua utilità non è dimostrata nella AOP sintomatica (classe IIb B-R), simili le conclusioni per il vorapaxar in aggiunta alla terapia antiaggregante già in atto nella AOP sintomatica.

Statine: il trattamento con statine è indicato in tutti i pazienti con AOP (classe I A)

Terapia antiipertensiva: tutti i pazienti con AOP ed ipertensione devono essere trattati (classe I A), preferibilmente con inibitori dell’enzima di conversione dell’angiotensina o bloccanti il suo recettore (classe IIa A)

Terapia anticoagulante orale: incerta l’efficacia del suo uso nel by-pass in vena o protesico (classe IIb B-R), controindicata per la prevenzione degli eventi cardiovascolari (classe III dannoso A)

Cessazione del fumo: raccomandazione forte (classe I A) per l’ammonimento a cessare il fumo ad ogni controllo ed al supporto anche farmacologico od a programmi di cessazione strutturati. Una raccomandazione meno marcata riguarda l’esposizione a fumo passivo (classe I B-NR)

Controllo glicemico: il controllo del compenso metabolico deve avvenire nell’ambito di un coordinamento multidisciplinate (classe I C-EO) e può essere favorevole ne4l Paziente con CLI per l’outcome a distanza riguardo il salvataggio di arto (classe IIa B-NR)

Terapia sintomatica: il cilostazolo è efficace nel controllo dei sintomi e nell’incremento della distanza di marcia (classe I A), classe III “senza beneficio” per pentossifillina e terapie chelanti

Riduzione dei livelli di omocisteina: non raccomandata (classe III senza beneficio)

Vaccinazione antiinfluenzale: raccomandata (classe I C-EO)

Esercizio: è raccomandato l’esercizio “supervisionato” (classe I A), che dovrebbe precedere una possibile rivascolarizzazione (classe I B-R). L’esercizio sia effettuato in comunità strutturate che al domicilio può migliorare la capacità di marcia e lo stato funzionale della malattia (classe IIa A) ed altrettanto vale per strategie alternative quali esercizi della parte superiore del corpo, bicicletta, cammino a velocità moderata al fine di non raggiungere la soglia di dolore (classe IIa A)

Quali le considerazioni? Certamente si assiste ad un certo ridimensionamento della aggressività con la quale si approcciava il Paziente con AOP sino al recente passato. Anamnesi, esame obiettivo, diagnostica clinica differenziale ed ABI sorreggono da soli il peso dell’inquadramento del paziente cui segue la terapia rivolta alla prevenzione degli eventi vascolari, alla stabilizzazione della malattia, al miglioramento della distanza di marcia. Gli esami di secondo livello, con eco-doppler angio-TC e angio-RM posti sullo stesso piano, vengono riservati al Paziente che non risponde alla terapia medica e fisica e comunque sempre utilizzati in funzione di una eventuale procedura di rivascolarizzazione. Tra i trattamenti, solo la statina rimane indicata per tutti i Pazienti con AOP, gli antiaggreganti sembrano efficaci nel solo sintomatico, sartano e ACE-inibitore solo nell’iperteso. Grande spazio per l’esercizio fisico e la cessazione del fumo. Tra i sintomatici si conferma il solo cilostazolo.

Il Medico con la sua professionalità, le sue capacità e la conoscenza torna protagonista!

Marie D. Gerhard-Herman, MD, FACC, FAHA, Chair
Heather L. Gornik, MD, FACC, FAHA, FSVM, Vice Chair*
Coletta Barrett, et al.: 2016 AHA/ACC Guideline on the Management of
Patients With Lower Extremity Peripheral Artery
Disease: Executive SummaryA Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines Circulation. 2017;135:e686–e725