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Lug 18

Arteriopatia Periferica ed esercizio fisico: controllato o consigliato?

Gianfranco Lessiani

È noto che l’esercizio fisico sia un efficace presidio terapeutico nei pazienti con arteriopatia periferica. In particolare l’esercizio fisico controllato (realizzato sotto il controllo di uno staff specialistico che verifica i carichi di lavoro e i parametri cardio-respiratori) ha documentato risultati migliori in termini di capacità di cammino (maximal and pain free) rispetto all’esercizio consigliato, basato su un programma indicato dallo Specialista e attuato dai pazienti al proprio domicilio.

Le più importanti Linee Guida in materia si attengono a questo tipo di ragionamento, raccomandando, quando possibile, l’esercizio controllato e, in alternativa, quando questo non è possibile, l’esercizio consigliato. Meglio poco che niente.

Nella pratica clinica, tuttavia, la terapia con esercizio fisico presenta alcuni aspetti critici. L’esercizio controllato richiede organizzazione e strutture dedicate che spesso non esistono o sono lontane dalla residenza del paziente. In alcune realtà non è rimborsato e rappresenta per i pazienti un impegno particolarmente gravoso, in termini di tempo e costi. L’esercizio consigliato, d’altro canto, si accompagna a scarsa compliance dei pazienti nel tempo, con progressiva riduzione e scomparsa della motivazione individuale.

Mary McDermott, che da anni si occupa di questo argomento, ha proposto una nuova strategia per superare queste empasse.

Nel trial GOALS (Group Oriented Arterial Leg Study), circa 200 arteriopatici sono stati randomizzati in due gruppi. Entrambi hanno ricevuto dettagliate istruzioni su come realizzare l’esercizio fisico a domicilio. Durante i primi sei mesi, un gruppo partecipava a riunioni settimanali di tipo cognitivo comportamentale, disegnate specificamente per promuovere l’attività fisica a domicilio e stimolare le capacità motivazionali (GMCB, group-mediated cognitive behavioral intervention). Il gruppo di controllo, partecipava ad analoghe riunioni settimanali durante le quali si approfondivano argomenti non correlati all’attività fisica.

Nei sei mesi successivi, tutti i pazienti dei due gruppi erano contattati telefonicamente una volta al mese, con richiesta di aggiornamento sullo stato clinico e ulteriormente stimolati a continuare il programma.

Dopo un anno, i pazienti del gruppo GMCB hanno mostrato un aumento della performance fisica (6-min Walking Test, WIQ speed, e SF-36 QoL) significativamente maggiore rispetto al gruppo controllo.

Nei medesimi pazienti sono stati anche valutati alcuni outcome specifici sulla riduzione della mobilità e declino funzionale, come la capacità di salire un piano di scale, il camminare per 300-400 metri senza assistenza, la velocità di marcia, l’equilibrio nello stare in piedi, la capacità di alzarsi e sedersi ripetutamente su una sedia.

La loro prevalenza è stata significativamente minore nel pazienti del gruppo GMCB rispetto ai controlli (6,3% vs. 26,5%), e la differenza permane significativa anche dopo 12 mesi di follow-up (5.2% vs 18.5%).

Inoltre, nei pazienti che alla visita basale presentavano un’importante perdita di mobilità, la funzionalità motoria è migliorata nell’82% del gruppo trattato e nel 36.4% del gruppo controllo.

Questi due studi dimostrano, da una parte che il training domiciliare può essere efficace nel migliorare la performance deambulatoria degli arteriopatici (superando così alcune criticità che sino ad oggi hanno limitato la terapia fisica come la carenza di strutture dedicate o la lontananza da esse), e forniscono, dall’altra, una nuova visione della supervisione dello specialista, caratterizzata da un programma di comunicazione e sostegno comportamentale molto interessante, che si rifà alla teoria della self-regulation dello psicologo americano RF Baumeister.

In un’epoca caratterizzata da una ridondanza di Palestre e centri Wellness pieni di Personal Trainer pronti a trasformarci in individui super performanti, nella quale però non riusciamo a motivare adeguatamente i pazienti a seguire un programma riabilitativo, la strategia suggerita può essere molto interessante, a condizione che il controllo telefonico dei pazienti, l’intervento motivazionale su di essi e il periodico aggiustamento del programma riabilitativo siano considerati dalle autorità regolatorie in vero atto medico e opportunamente valutati come tempo speso per i pazienti.

Infine, gli studi citati sottolineano un aspetto sino ad oggi affrontato solo marginalmente, la perdita di mobilità. Il training fisico non è solo importante per migliorare la claudicazione (handicap specifico dell’arteriopatico) ma si associa anche a un miglioramento clinico generale con rallentamento del declino fisico dei pazienti.

Più che mai valido, dunque, anche per i nostri pazienti arteriopatici, quanto scriveva il viaggiatore/narratore Bruce Chatwin:

Non perdere la voglia di camminare: io camminando ogni giorno raggiungo uno stato di benessere e mi lascio alle spalle ogni malanno;…ma stando fermi si arriva sempre più vicini a sentirsi malati… … Perciò basta continuare a camminare, e tutto andrà bene!

Con un po’ di accortezza, però, per evitare quanto accaduto alla nonna della nota giornalista-presentatrice Americana Ellen Lee DeGeneres, che raccontava appunto:

Devi stare in forma. Mia nonna iniziò a camminare per cinque miglia al giorno quando aveva sessant’anni. Ora ne ha novantasette e non sappiamo dove diavolo sia finita.

 

Bibliografia

1) Fokkenrood H JP, Bendermacher B LW, Lauret GJ, Willigendael EM. Prins MH, Teijnk JAW. “Supervised exercise therapy versus non-supervised exercise therapy for intermittent claudication.”     Cochrane Database of Systematic Reviews 2013 23:8 Aug.

 

2) MCDermott MM, Guralnik JM, Criqui MH, Ferrucci L, Zhao L. Et al “ Home-based Walking Exercise in Peripheral Artery Disease: 12-Month Follow-up of the GOALS Randomized Trial.

J Am Heart Assoc. 2014 21; 3(3)

 

3) MCDermott MM, Guralnik JM, Criqui MH, Ferrucci L, Liu K, et al: Unsupervised Exercise an Mobility Loss in Peripheral Artery Disease: A Randomized Controlled Trial. J Am Heart Ass. 2015 20;4(5)