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apr 11

Chest 2012: cos’è cambiato per il paziente “medico”?

Claudio Cimminiello

Nel febbraio scorso è comparso, come d’abitudine su un supplemento della rivista CHEST, l’ultimo aggiornamento delle raccomandazioni dell’ACCP sulla gestione delle malattie trombotiche. Com’è noto le linee guida ACCP sono le più accreditate e autorevoli nel campo. E sono di riferimento per quelle di molte altre società scientifiche oltre a “fare giurisprudenza”.

 

Queste ultime raccomandazioni costituiscono una novità di grande impatto perché in esse si registrano sostanziali novità rispetto a quelle pubblicate in passato (le ultime nel 2008). Il gruppo di esperti che hanno redatto queste nuove linee guida si è arricchito di metodologi e statistici che hanno affiancato i clinici provocando un generale e diffuso “dowgrading” del grado delle raccomandazioni. Non solo le raccomandazioni sono ora di “forza” assai minore rispetto al passato, ma si sono anche registrati profondi cambiamenti di rotta culturale e, talora, vere inversioni di tendenza. Un esempio è quello delle profilassi del Tromboembolismo Venoso (TEV) nel paziente non chirurgico.

 

Un primo punto, in questo campo, consiste nella raccomandazione di individuare, con strumenti affidabili, tra i pazienti “medici” ricoverati quelli ad alto rischio di TEV e di adottare solo per essi una profilassi farmacologica. I pazienti che non sono classificabili come ad alto rischio non devono essere sottoposti ad alcuna profilassi. Lo strumento consigliato per la definizione del rischio è l’algoritmo italiano proposto da Barbar (della scuola padovana del professor Prandoni).  Analogamente, per ciascun paziente deve essere adottata una valutazione del rischio emorragico e per coloro che risultino a rischio di emorragie gravi (o affetti da sanguinamento in atto), andrà avviata una profilassi meccanica (calze elastiche, compressione pneumatica). Gli strumenti per la valutazione del rischio emorragico menzionati nelle ultime linee guida ACCP sono meno affidabili di quelli proposti per il rischio di TEV. Esiste un algoritmo derivato dallo studio IMPROVE che tuttavia non è validato e suscita non poche perplessità circa la tipologia di pazienti che individua come a rischio elevato di “bleeding”.

 

Altro punto qualificante è la raccomandazione contraria alla profilassi prolungata nel paziente “medico” non essendosi ritenute probanti le evidenze dello studio EXCLAIM (rapporto beneficio/rischio non accettabile).

 

Ulteriore punto precedentemente non trattato ma di grande interesse è quello dei pazienti cronicamente ipomobili che risiedano a casa o in RSA. Per questi pazienti il suggerimento è di non praticare – di norma – alcun tipo di trombo profilassi.

 

Infine, si registra un’apertura per quanto riguarda i pazienti neoplastici ambulatoriali (quelli, in sostanza che praticano chemioterapia) per i quali non veniva in passato raccomandata alcuna trombo-profilassi e che ora risultano candidati alla trombo-profilassi nel caso presentino ulteriori fattori di rischio di TEV e ridotto rischio emorragico.

 

Tra i fattori di rischio per TEV in questi pazienti neoplastici ambulatoriali, non può essere annoverata la presenza di un catetere venoso centrale che non è riconosciuta come condizione suscettibile di profilassi farmacologica del TEV.

 

Per i soggetti a rischio di TEV che si sottopongano a lunghi viaggi, è consigliata l’occupazione di posti in corridoio, l’attivazione della pompa muscolare del polpaccio (mediante esercizi) e l’uso di calze elastiche ma non di aspirina o di eparina.