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Apr 17

Dieta Mediterranea, … cum grano salis!

B. Zalunardo – B. Bradolin

“Prevenzione primaria delle malattie cardiovascolari con la dieta mediterranea”

“Il sale nella salute e nella patologia – un bilancio delicato”

Le malattie cardiovascolari sono la prima causa di mortalità ed un ruolo sempre maggiore è attribuito al controllo dei fattori di rischio: l’ipertensione arteriosa, il diabete, l’ipercolesterolemia, l’obesità, il fumo. Ruolo non meno marginale è rappresentato dalla dieta, più volte chiamata in causa nella correlazione con l’obesità e il diabete e quindi con il rischio cardiovascolare. La relazione tra introduzione del sale nella dieta ed ipertensione arteriosa è ormai ben nota, ma spesso argomento poco considerato. Abbiamo deciso di occuparci di due recenti articoli pubblicati su NEJM: il ruolo della dieta mediterranea nella prevenzione primaria delle malattie cardiovascolari, e l’importanza del sale.

Diversi studi osservazionali e uno studio di prevenzione secondaria hanno dimostrato l’associazione inversa tra l’aderenza alla dieta mediterranea e il rischio cardiovascolare. In una revisione sistematica, la dieta mediterranea, caratterizzata da un’elevata introduzione di olio extravergine di oliva, frutta e verdura, noci, cereali, e da un minor consumo di carne rossa e dolci, si conferma fattore di protezione dalle malattie coronariche.

Il gruppo di studio spagnolo PREDIMED (Prevencion con Dieta Mediterranea) ha condotto un trial randomizzato su 7747 persone ad alto rischio cardiovascolare (diabetici di tipo I e II, soggetti con almeno tre dei maggiori fattori di rischio: fumo, ipertensione, alti livelli di LDL, bassi livelli di HDL, sovrappeso, obesità, familiarità per malattia coronarica precoce), che non presentavano una malattia cardiovascolare all’arruolamento. I soggetti sono stati suddivisi in tre sottogruppi in base al regime dietetico da assumere: 1) dieta Mediterranea supplementata con olio extravergine di oliva; 2) dieta Mediterranea supplementata con noci miste; 3) dieta controllata (con indicazione a basso introito di grassi). Tutti i soggetti ricevevano un training dietetico con le raccomandazioni sugli alimenti da introdurre o meno. L’aderenza alla dieta veniva registrata annualmente con questionari validati.

Obiettivo primario era il numero di eventi cardiovascolari maggiori, composto da infarto del miocardio, ictus, morte da cause cardiovascolari. Obiettivo secondario era l’analisi dei singoli eventi: ictus, infarto miocardico, morte da cause cardiovascolari e morte da tutte le cause.

Nell’arco di sette anni 7747 soggetti hanno partecipato allo studio; il periodo di follow-up medio è stato di circa 5 anni. Sono stati registrati 288 eventi cardiovascolari, con una maggior prevalenza nel gruppo della dieta controllata (109 eventi verso 96 del gruppo dieta mediterranea con olio e 83 del gruppo dieta mediterranea con noci), dimostrando l’effetto protettivo della dieta mediterranea. Tale effetto protettivo si conferma anche all’analisi multivariata con una riduzione del rischio assoluto di circa 3 eventi cardiovascolari maggiori per 1000 persone-anno e una riduzione del rischio relativo del 30% nei soggetti ad alto rischio cardiovascolare; dei singoli obiettivi primari, solo l’ictus beneficia del ruolo protettivo della dieta mediterranea, mentre per quel che riguarda l’infarto miocardico la distribuzione è uniforme nei tre gruppi.

Lo studio, sebbene con alcune limitazioni, ribadisce quindi l’efficacia della dieta mediterranea nel proteggere da eventi cardiovascolari, suggerendo possibili sinergie tra alimenti tipici di questa dieta e pathways intermedi del rischio cardiovascolare (profilo lipidico, sensibilità all’insulina, resistenza all’ossidazione, infiammazione e vasoreattività).

Il sale (cloruro di sodio) è un elemento essenziale nell’omeostasi del nostro organismo. La sua eccessiva introduzione è però nociva per la salute.

Studi di popolazione hanno evidenziato l’associazione tra assunzione di sale e pressione sanguigna e tra sale ed incremento della pressione arteriosa correlata all’età negli adulti. La conferma della relazione causa-effetto tra consumo di sale e pressione sanguigna proviene da diverse meta-analisi che, in modo convincente, hanno dimostrato come soggetti ipertesi abbiano una risposta maggiore al ridotto introito di sale se confrontati con soggetti non ipertesi. Analoghi risultati si sono ottenuti in bambini, nei quali la riduzione del consumo di sale ha comportato la diminuzione dei valori pressori, sia sistolici che diastolici. La sensibilità pressoria al sale è eterogenea; circa il 30-50% dei soggetti ipertesi e una percentuale minore di soggetti normotesi presentano un’elevata sensibilità pressoria al sale. Sono stati descritti fenotipi ad “alta sensibilità pressoria”(anziani, ipertensione da bassi livelli di renina, afroamericani, obesità, sindrome metabolica) ma la risposta pressoria è influenzata anche dalla dieta stessa (scarsa introduzione di potassio e calcio aumentano la sensibilità al cloruro di sodio) e da polimorfismi genetici che potrebbero contribuire alla regolazione del trasporto renale di sodio.

Studi osservazionali hanno mostrato che l’elevata introduzione di sale è correlata con eventi cardiovascolari; da una meta-analisi che ha coinvolto oltre 177.000 soggetti, l’alto consumo di sale risultava associato ad aumento rischio di ictus e di malattie cardiovascolari. Dati contrastanti provengono da altri studi, in cui vi sarebbe invece una associazione tra basso consumo di sale e patologie cardiovascolari. Il cloruro di sodio interviene in diversi meccanismi endocrini, neuronali e vascolari in grado di incrementare la pressione arteriosa. L’effetto dannoso diretto del sale è stato ampliamente dimostrato in laboratorio: l’eccesso di sale determina la fibrosi delle arterie e il conseguente potenziale peggioramento dell’ipertensione e del rischio cardiovascolare correlato. L’introito di sale è inoltre un predittore indipendente della massa ventricolare sinistra e della riduzione della stessa in risposta alla restrizione di sale con la dieta. Nei soggetti ipertesi, alte quantità di sale amplificano il danno d’organo mediato dall’ipertensione, quali l’ipertrofia cardiaca e la microalbuminuria.

Alla luce dell’associazione tra l’alto consumo di sale con l’ipertensione arteriosa e con le patologie renali e cardiovascolari, diverse nazioni avevano promosso campagne di sensibilizzazione per ridurne l’introito con la dieta. I risultati sono stati confortanti, con una diminuzione dei valori pressori e un corrispondente decremento della mortalità per ictus e malattia coronarica. Importanti società quali l’American Heart Association e l’Organizzazione Mondiale della Sanità promuovono la riduzione dell’introito di sale, rispettivamente a 1500 mg/die e 2000 mg/die. Il consumo pro capite di sale rimane comunque ancora alto. I dati controversi presenti in Letteratura non consentono di fornire raccomandazioni univoche sulla quantità di sale da introdurre con la dieta, in particolare se consideriamo sottogruppi specifici di soggetti (diabetici, pazienti con scompenso cardiaco congestizio).

Con queste due letture vogliamo rilanciare l’importanza di porre l’attenzione su elementi semplici e  quotidiani, quali la dieta e il consumo di sale, come possibili target d’intervento per i nostri pazienti cardiovascolari.

Bibliografia

–  Estruch R,  et al (PREDIMED Study Investigators): Primary prevention of cardiovascular disease with a Mediterranean diet. N Engl J Med 2013;368:1279-90.

–  Kotchen TA, Cowley AW Jr, Frohlich ED. Salt in health and disease – a delicate balance. N Engl J Med 2013;368:1229-37.