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Apr 11

Estroprogestinici e tromboembolismo venoso

Raffaele Pesavento

I trattamenti ormonali con estroprogestinici, assunti a scopo contraccettivo o sostitutivo nella donna, aumentano il rischio di complicazioni trombo-emboliche venose. Anche allo scopo di ridurre tale rischio negli anni sono state sviluppate formulazioni diverse per composizione, dosaggio, modalità di somministrazione, con risultati non sempre favorevoli. Una metanalisi dei risultati di 16 studi di coorte e 39 studi caso-controllo sull’argomento è stata recentemente pubblicata su Drug Safety da Manzoli e collaboratori.

In sintesi, su un campione globalmente considerato di circa 45.000 donne e 12.000.000 di anni-persona, il rischio di TEV è risultato maggiore di 3-5 volte nei soggetti in trattamento con estroprogestinici (OR complessivo 3,41; 95%CI: 2,98-3,92). Nei soggetti che avevano già sviluppato un evento idiopatico il rischio è risultato maggiore (OR 4,94). La coesistenza delle più comuni varianti genetiche trombofiliche (mutazione G20210A della protrombina o fattore V Leiden) hanno conferito ai soggetti in trattamento estroprogestinico un aumento significativo del rischio di TEV (OR rispettivamente di 1,63 e 1,80). L’uso di composti più recenti come il drospirenone non è risultato aumentare in modo significativo il rischio di TEV rispetto agli altri composti estroprogestinici.  I risultati presentati da questi autori confermano sostanzialmente i dati di letteratura, laddove il rischio di TEV risulta variabile fra 3 e 5 volte nei soggetti trattati con composti a basso dosaggio. Il rischio relativo di TEV nei soggetti portatori delle più comuni varianti genetiche trombofiliche (G20210A della proptrombina, FV Leiden) risulta nei diversi studi moltiplicato per un fattore variabile da16 a30 nelle forme eterozigoti e  fino a100 inquelle omozigoti. Il rischio è particolarmente elevato nel primo anno di assunzione del farmaco mentre si riduce successivamente. Vi sono pochi dati sul rischio di TEV conferito dalle anomalie trombofiliche più rare, ma sembra che questo sia decisamente più elevato. Come possiamo trasporre in modo opportuno questi rilievi nella nostra pratica clinica? Certamente molti esperti ci ricordano che il concetto di rischio di TEV in questi soggetti deve essere contestualizzato da un punto di vista epidemiologico; il rischio assoluto di una complicazione tromboembolica venosa resta relativamente basso: il tasso annuale di TEV nella donna varia da 1:100.000 all’età di 20 anni a 1:10.000 all’età di 30 anni e fino a 1:1000 oltre i 40 anni; nelle donne trattate con estroprogestinici, per un tasso scelto a 1:10.000, l’incidenza dovrebbe salire a circa 5 eventi ogni 10.000 soggetti, corrispondente ad un tasso di circa 0,5 eventi ogni 1000 pazienti (l’incidenza globale di TEV in Italia per tutte le cause è di circa 1 evento ogni 1000 persone). In presenza di una variante genetica trombofilica di tipo comune  (G20210 o FVL) il tasso potrà salire a circa 3 eventi ogni 1000 soggetti trombofilici in trattamento. Certamente l’uso di estroprogestinici resta il fattore di rischio trombotico più frequente nella donna in età fertile.

Da tutto ciò derivano alcune scelte pratiche: uno screening trombofilico generalizzato in tutte le donne candidate a trattamenti con estroprogestinici non viene attualmente raccomandato perché non sembra  “cost-effective”. E’ invece molto importante raccogliere una dettagliata anamnesi familiare e personale che valuti la presenza di eventi tromboembolici venosi e/o la presenza di trombofilia geneticamente determinata. Nel caso di una storia personale di TEV l’uso degli estroprogestinici è generalmente sconsigliato; d’altra parte in questi casi, soprattutto se l’evento tromboembolico è risultato associato ad un fattori di rischio maggiore e rimovibile,  uno screening trombofilico potrebbe essere richiesto particolarmente in presenza di altri noti fattori di rischio per TEV ( ad esempio obesità, varicosità venose ecc.) allo scopo di quantificare il reale rischio di recidiva in caso di assunzione di estroprogestinici. Nelle donne asintomatiche con storia familiare di TEV o trombofilia, che desiderano assumere estroprogestinici a scopo contraccettivo il rischio di TEV deve essere attentamente ponderato e bilanciato con quello derivante da una gravidanza indesiderata, dal reale tasso di eventi tromboembolici nella famiglia ed altri fattori ancora. In questi casi l’esecuzione di uno screening per trombofilia associato ad una consulenza specialistica resta l’opzione probabilmente più ragionevole, ancorché il livello di raccomandazione si basa su evidenze scientifiche di basso grado.