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Nov 19

Farmaci e sindrome post-trombotica

M.Sartori

La sindrome post-trombotica rappresenta la complicanza più comune della trombosi venosa profonda, infatti una percentuale di pazienti, che raggiunge il  50%,  sviluppa questa complicanza entro i primi 5 anni dalla trombosi. Nonostante la pletora di lavori scientifici riguardo la terapia della trombosi venosa profonda, pochi sono gli studi sul trattamento farmacologico della sindrome post-trombotica. Infatti, le recenti linee guida dell’American College of Chest Physicians [1] suggeriscono di provare inizialmente con l’elastocompressione con raccomandazione di grado2C, ma sconsigliano l’uso dei farmaci denominati “venoattivi” perché le evidenze per un loro uso sarebbero molto deboli e gli effetti collaterali non trascurabili. Nonostante le evidenze siano considerate di livello inadeguato dalle recenti linee guida, in letteratura sono presenti alcuni trial clinici che hanno studiato l’effetto dei farmaci cosiddetti “venoattivi” nei pazienti affetti da sindrome post-trombotica. Vi sono almeno tre studi clinici randomizzati che hanno valutato l’effetto dei flavonoidi derivati dalla rutina [2,3,4] confrontandoli con il placebo. La limitazione principale di tali studi è il basso numero di pazienti arruolati, rispettivamente 120 per lo studio italiano [2], 84 per lo studio olandese [3], 29 per lo studio spagnolo [4]. Se lo studio olandese è favorevole al trattamento attivo, lo studio italiano mostra la stessa percentuale di peggioramento della sindrome post-trombotica nel gruppo trattato con flavonoidi rispetto al gruppo non trattato con tale farmaco. In tale studio però il confronto è stato condotto non contro il placebo bensì contro l’elastocompressione; ne risulterebbe quindi che il trattamento con flavonoidi sia efficace tanto quanto l’elastocompressione (ovviamente la numerosità così scarsa dei soggetti in trattamento impone molta cautela nella generalizzazione dei risultati). Un altro farmaco, il defibrotide, è stato oggetto di un trial randomizzato in doppio cieco nel contesto dell’insufficienza venosa cronica [5]. Circa il 64% dei pazienti arruolati presentava una pregressa trombosi venosa profonda (quindi verosimilmente una sindrome post-trombotica): nei pazienti in trattamento attivo si osservava una maggiore riduzione dell’edema rispetto al placebo. Infine alcuni studi clinici hanno confrontato l’effetto di sulodexide (un glicosaminoglicano costituito da una frazione eparinica a ridotto peso molecolare e in percentuale minore da dermatansolfato) verso il placebo in pazienti affetti da ulcera venosa in aggiunta al trattamento topico e alla compressione [6-7]. In uno studio randomizzato, sono stati arruolati 235 pazienti, di cui circa il 30% presentava una verosimile sindrome post-trombotica. Entità e rapidità di guarigione dell’ulcera sono risultate sensibilmente superiori rispetto al placebo [6].

In conclusione, le evidenze a favore di un trattamento farmacologico della sindrome post-trombotica non sono forti, tuttavia alcuni studi indicano che taluni farmaci possono essere utili e forse migliorare la qualità di vita del paziente con sindrome post-trombotica.

 

1. Kearon C, Akl EA, Comerota AJ, Prandoni P, Bounameaux H, Goldhaber SZ, Nelson ME, Wells PS, Gould MK, Dentali F, Crowther M, Kahn SR; American College of Chest Physicians. Antithrombotic therapy for VTE disease: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: AmericanCollegeofChest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 2012;141(2 Suppl):e419S-94S.

2. Prandoni E P Elastic stockings, hydroxyethylrutosides or both for the treatment of post-thrombotic syndrome . Thromb Haemost . 2005;93:183-185.

3. de Jongste AB, Jonker JJ, Huisman MV, ten Cate JW, Azar AJ. A double blind three center clinical trial on the short-term efficacy of 0-(beta-hydroxyethyl)-rutosides in patients with

post-thrombotic syndrome . Thromb Haemost . 1989;62:826-829.

4. Monreal M , Callejas JM , Martorell A , et al . A prospective study of the long-term effi cacy of two different venoactive drugs in patients with post-thrombotic syndrome . Phlebology .

1994;9: 37-40.

5. Coccheri S , Andreozzi GM , D’Addato M , Gensini GF, et al. PROVEDIS Study Group . Effects of defi brotide in patients with chronic deep insuffi ciency. The PROVEDIS study . Int

Angiol . 2004;23:100-107.

6. Coccheri S, Scondotto G, Agnelli G, et al. Randomised, double blind, multicentre, placebo controlled study of sulodexide in the treatment of venous leg ulcers. Thromb Haemost 2002;87:947–52.

7. Scondotto G, Aloisi D, Ferrari P, et al. Treatment of venous leg ulcers with sulodexide. Angiology1999;50:883–9