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Giu 27

Gita a Firenze 4

Gabriele Alari

A furia di gite a Firenze ed a furia di fiorentine annaffiate da buon Chianti ( una mia paziente mi ha gelato un giorno: a me che le raccomandavo ogni astensionismo possibile: dieta sana, esercizio fisico, astensione dal fumo e dagli alcolici e chi ne ha più ne metta, dicendomi “ Ma dottore lei mi sta dicendo di eliminare tutte le cose buone della vita e mantenere solo le cose sciape “, lasciandomi letteralmente a bocca aperta: aveva perfettamente ragione! ), non ci capisco più niente sui livelli dei miei fattori di rischio cardio-vascolare, e mi pare che anche tra gli esperti ci sia un po’ di confusione visto l’affastellarsi delle Linee Guida e Raccomandazioni anche autorevolissime, ma talora poco chiare o contrastanti, su questo tema ( AHA/ACC, UTSHPF, ESC etc.etc. ). Sentendo quindi il bisogno di fare a me stesso chiarezza , non solo e soltanto per me, ma anche e soprattutto per raccomandare ai miei pazienti cose chiare e limpide, ho preso la decisione di adottare le raccomandazioni della European Society of Cardiology , sulla prevenzione del Rischio Cardio-Vascolare recentemente edite e presentate all’ultimo Congresso ESC 2016 tenutosi appunto a Roma (anche l’amatriciana e l’abbacchio, col bianco dei Castelli, non sono affatto disprezzabili, devo tornarci nella capitale). In fondo sono italiano, risiedo e svolgo la mia professione in Italia, e quindi è giusto che adotti le Linee Guida Europee studiate nel contesto e nell’ambiente in cui opero.

Questo il Sommario delle Raccomandazioni, immediatamente adottabili nel nostro ambulatorio angiologico: (ed è questo l’aspetto a mio avviso più importante: l’attuabilità ).

  1. Ogni decisione comportamentale e terapeutica deve essere stratificata preventivamente sul particolare profilo di Rischio Cardio-Vascolare del singolo paziente2
  2. Lo strumento adottato per la stratificazione del Rischio CV è la carta del Rischio SCORE, la stessa suggerita dalla Nota 13 AIFA, che per ogni paziente tra i 40 e 65 anni fornisce la stima del Rischio di morte per malattie CV a 10 anni. (Figure 1-2)3
  3. In tutti i pazienti con Fattori di Rischio CV maggiori (Fumo, Diabete, Ipertensione, Iperlipidemia), inclusa la famigliarità per eventi CV e l’iperlipidemia familiare, la stratificazione del rischio deve essere effettuata almeno ogni 5 anni.4
  4. La stratificazione del rischio è inutile in ogni paziente ad altissimo rischio CV perché in prevenzione secondaria o per singoli fattori di rischio estremi ( (io ad esempio per età).5
  5. Vari fattori devono o possono far riclassificare il rischio verso l’alto (famigliarità per eventi CV precoci, lesioni ateromasiche subliniche, obesità centrale, insufficienza renale, artrite reumatoide e patologie infiammatorie autoimmuni, terapia antiretrovirale, isolamento sociale/povertà).6
  6. I soggetti ad altissimo rischio (>10%/anno) sono quelli a patologia cardiovascolare conclamata anche asintomatica, i pazienti diabetici con danno d’organo o 1 fattore di rischio massimale, i pazienti con insufficienza renale severa. I pazienti ad alto rischio (5-10%/anno) sono quelli con singolo fattore di rischio estremo, diabete senza danno d’organo ed altri fattori di rischio, insufficienza renale moderata.7
  7. La documentazione strumentale di malattia aterosclerotica subclinica (calcio coronarico, placca carotidea, ABI ) può essere considerata come fattore modificante il profilo di rischio CV individuale. L’IMT carotideo non è raccomandato nella stratificazione del rischio CV

(ha senso solo nel soggetto giovane con dislipidemia primitiva).8

8.  La valutazione del rischio del rischio CV e dei segni e sintomi di Malattia Cardio-Vascolare

dovrebbe essere considerata nei soggetti con deficit erettile9

9. L’utilizzo di un fattore moltiplicatore dello score di rischio CV di 1.5 dovrebbe essere

considerato nei soggetti con artrite reumatoide e nei soggetti con altre malattie

infiammatorie autoimmuni, soprattutto con elevata attività di malattia.

10  Anche l’etnicità (rischio nei migranti ! ) dovrebbe essere considerata nella valutazione

del rischio CV (Sud-Est Asiatico: moltiplicare il rischio per 1.4, Africa Sub-Sahariana e

Caraibi: moltiplicare il rischio per 1.3, Nord-Ovest Asiatico: moltiplicare il rischio per 1.2,

Nord-Africa: moltiplicare il rischio per 0.9, Estremo Oriente o Sud-America: moltiplicare

il rischio per 0.7. In particolare il rischio dei pazienti Indiani, del Bangladesh e   dell’Africa

Nera è legato ad un aumento del rischio di sviluppare diabete di tipo 2.

11. I targets o goals validi per tutti sono: abolizione del fumo, dieta sana, attività fisica,

riduzione del peso, riduzione dei valori pressori, valori di Colesterolo LDL tarati sul

rischio, riduzione dei valori glicemici.

12. Per quanto riguarda l’attività fisica sono raccomandati 150 minuti/settimana di attività

moderata o 75 minuti / settimana di attività vigorosa per il mantenimento dello stato di

salute; 300 minuti / settimana di attività moderata o 150 minuti / settimana di attività

vigorosa per benefici aggiuntivi come il calo del peso. Il tutto naturalmente tenendo in

considerazione l’età e il livello di rischio individuali. L’attività fisica deve essere distribuita

in almeno 5 giorni la settimana.

13. E’ raccomandato di individuare l’esposizione al fumo ed ammonire fortemente il paziente a

cessare tale abitudine anche offrendo supporti come consigli comportamentali, utilizzo di

strumenti psicologici individuali e di gruppo di sostegno, controlli di follow up fino

all’utilizzo di terapie disassuefattive farmacologiche come sistemi trans-dermici alla

nicotina, vareniclina, bupropion (non basta pertanto dirgli smetta di fumare, buongiorno!).

14.La dieta sana è anch’essa fortemente raccomandata: riduzione degli acidi grassi saturi,

aumento degli acidi grassi poli-insaturi, eliminazione degli acidi grassi trans-insaturi,

riduzione del sale ( < 5g/die ), incremento di fibre preferibilmente da cereali integrali ( 30-

45 g/die), > 200 g. di frutta/ die ( 2-3 porzioni ), > 200 g. di verdura/ die ( 2-3 porzioni ),

pesce 1-2 volte la settimana, almeno una di pesce azzurro, 30 g./ settimana di frutta secca

non salata, il consumo di alcolici dovrebbe essere limitato a 2 bicchieri di vino/die per i

maschi, 1 bicchiere/die per le femmine (Chianti o vino dei Castelli Romani, non è

specificato), l’uso di super-alcoolici e bevande zuccherate non è consentito. I valori

desiderabili di BMI sono tra 20-25 Kg/m2, e quelli della circonferenza addominale <94cm.

negli uomini, <80 cm. nelle donne.

15. Raccomandazioni per il controllo lipidico: Rischio CV molto alto: LDL-C<70 mg/dl

o < 50% del basale (se 70-135 mg/dl). Rischio CV alto: LDL-C<100 mg/dl o <50% del

basale (se 100-200 mg/dl). Negli altri pazienti in trattamento ipolipemizzante un target

ragionevole è LDL-C< 115 mg/dl.

16. Raccomandazioni per il controllo del diabete. Le raccomandazioni forti sono: Livelli di

HbA1C< 7 mg/dl, per tutti i pazienti diabetici, Metformina farmaco di prima linea, Statine

per ridurre il rischio CV nel DM tipo 2 e DM tipo 1 >40 anni di età, ACE/ARB in pazienti

diabetici con proteinuria o micro-albuminuria.

17. Raccomandazioni per l’ipertensione. Le raccomandazioni forti sono: pari efficacia ACE,

ARB, diuretici, Beta-bloccanti, Calcio-Antagonisti, terapia farmacologica nell’ipertensione

grado 3, o grado ½ ad alto rischio CV, misure igieniche nell’ipertensione a basso o moderato

rischio CV, Target o goal pressorio < 140/90.

18. Raccomandazioni per la terapia anti-piastrinica. Le raccomandazioni forti sono: Doppia anti-

Aggregazione per 12 mesi nelle SCA , 3-6 mesi dopo DES ad alto rischio emorragico ,

ASA > 12 mesi dopo IMA, ASA(+ Dipiridamolo ) o Clopidogrel nello Stroke/ TIA non

cardioembolici, No anti- aggregazione se non CVD.

19. Raccomandazioni per l’aderenza alla terapia. E’ raccomandato un regime farmacologico

semplificato con controlli periodici della aderenza alla terapia. L’utilizzo di polipillola in

combinazione può essere considerato

E qui mi taccio per non annoiare gli eventuali miei quattro lettori, non senza però aver raccomandato loro una attenta lettura delle Linee Guida ESC sul rischio CV ( 1 ), che troverete anche sul sito SIAPAV e che ritengo un utilissimo strumento di lavoro quotidiano oltre che un terreno fertile di approfondimento e discussione su tematiche che coinvolgono non solo la comunità scientifica e noi addetti ai lavori ma anche e soprattutto tutti i nostri pazienti.

 

Bibliografia

 

  • 2016 European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehw106