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Apr 29

Il filo di Arianna

V. Bona

L’articolo scritto dall’Ill.mo Editor in Chief Prof. Ferrara riguardo l’Elastocompressione e la Sindrome post-trombotica è a noi parso di rilevante interesse scientifico. In relazione a tale approfondimento, desidereremmo proporre un sintetico excursus sul ruolo dell’Elastocompressione nella terapia della trombosi venosa profonda.

Nell’Europa continentale esiste l’”antica” consuetudine di trattare i Pazienti che hanno avuto una trombosi venosa profonda (TVP) acuta in grado di muoversi, con bendaggi a compressione graduata-decrescente e mobilizzazione precoce.

Fin dal 1910 e da quando l’eparina fu scoperta, per trattare i Pazienti con TVP, Heinrich Fischer ha raccomandato bendaggi all’ossido di zinco, appresi dal suo maestro Unna, e la mobilizzazione ipotizzando che la compressione esterna rigida avrebbe bloccato il trombo alla parete. (1)

In realtà, c’è ancora molto da indagare nel campo dell’elastocompressione per la TVP.

Blatter e collaboratori dimostrarono che l’applicazione di una calza di II classe (30 mm Hg) adattata progressivamente alle variazioni di volume dell’arto, se necessario, ed una fasciatura fissa, anch’essa sostituita se divenuta insufficiente, manifestano pari efficacia nel determinare la risoluzione dell’edema e del dolore nell’arto affetto da TVP acuta, ma soprattutto esplicano una marcata influenza sulla evoluzione della trombosi. (2)

L’Amsterdam Post-thrombotic Syndrome Study ha evidenziato che l’elasto-compressione (30-40 mmHg) riduce l’incidenza cumulativa di comparsa di sindrome post-trombotica (SPT) a 2 anni, ma il 20% dei Pazienti comunque sviluppa una SPT lieve-moderata. Nello studio, l’impiego dell’elasto-compressione era stata ritardata a 2-3 settimane dopo la TVP. (3)

Questi risultati furono confermati da uno studio prospettico randomizzato in cui 180 Pazienti consecutivi al primo episodio di TVP prossimale sintomatica trattati con terapia anticoagulante convenzionale furono randomizzati ad indossare o meno una compressione sotto il ginocchio (30–40 mmHg alla caviglia) per 2 anni, riducendo il tasso di SPT del 50%. (4)

In contrasto con questi risultati, un piccolo studio-placebo controllato di Ginsberg (5), non ha dimostrato beneficio utilizzando una compressione di 20-30 mmHg. Al contrario degli studi di Brandjes e Prandoni, lo studio di Ginsberg non aveva impiegato l’elasto-compressione precoce ma ad 1 anno dalla diagnosi di TVP.

Anche Aschwanden and coll. dimostrarono che la compressione prolungata (da 26.3 a 36.1 mm Hg ) dopo TVP significativamente riduce i sintomi e può prevenire la SPT. (6)

Nello studio di Arpaia e coll., la compressione (classe II, 23-32 mmHg) applicata immediatamente dopo la diagnosi di TVP fu significativamente più efficace in termini di ricanalizzazione rispetto ai controlli (elasto-compressione iniziata dopo 14 giorni). (7)

La pratica medica corrente è ampiamente variabile e non esiste un consenso sul momento ottimale per iniziare l’elasto-compressione, sulla durata della terapia, sull’entità dell’elasto-compressione o sulla lunghezza della calza; inoltre, solo un terzo dei medici prescrive routinariamente l’elasto-compressione per la prevenzione della SPT.

Il Collegio Italiano di Flebologia (CIF) sottolinea, in accordo con Prandoni (8), l’utilità dell’applicazione della contenzione elastica, con bendaggio fisso adesivo nella fase iniziale e con calza elastica (compressione alla caviglia di 30-40 mmHg) alla dimissione (9). Lo stesso CIF successivamente sostiene che l’applicazione precoce di una calza terapeutica di 2 classe GGG Ral (21-36 mm HG alla caviglia) prescritta e fatta indossare all’atto della diagnosi, unitamente alla deambulazione ed alla corretta terapia farmacologica ha dimostrato efficacia nell’accelerare la risoluzione del processo trombotico con minore evidenza di permanenza di residui a tre mesi. (10)

L’effetto positivo dell’elasto-compressione è stato recentemente messo in dubbio dal SOX trial – citato nella X edizione delle linee-guida della terapia antitrombotica (AT10) dell’American College of Chest Physicians (CHEST) (11) – ;che non ha dimostrato alcun beneficio dell’elasto-compressione vs calze-placebo nella prevenzione della SPT. (12)

E’ da notare comunque che in questo trial solamente il 56% dei Pazienti ha utilizzato le calze elasto-compressive in studio per almeno 3 giorni a settimana e si è evidenziata una chiara tendenza ad un uso meno frequente delle calze nel periodo di follow-up di 2 anni. (13)

La raccomandazione del CHEST di non utilizzare routinariamente le calze compressive per la prevenzione della SPT in Pazienti con TVP acuta si basa su un’evidenza di qualità moderata (grado 2B).

Inoltre, lo stesso SOX trial avrebbe dimostrato che l’uso routinario dell’elasto-compressione non riduce il dolore alla gamba nei 3 mesi successivi alla diagnosi di TVP. (14) Ciònonostante, l’AT10 conclude che, in Pazienti con sintomi acuti o cronici, tentare con l’elastocompressione è comunque giustificato.

 

Il sovrapporsi di tante, spesso lacunose e talora contrastanti linee guida, anche all’interno dello stesso gruppo di esperti, confonde l’Angiologo, che, nel caso della TVP…… “non sa che filo tendere”.

 

 

 

Bibliografia:

1 Partsch H and Blättler W. Compression and walking versus bed rest in the treatment of proximal deep

venous thrombosis with low molecular weight heparin. J Vasc Surg 2000;32:861-9.

2 Blättler W, Partsch H. Leg compression and ambulation is better than bed rest for treatment of acute deep venous thrombosis. Int Angiol 2003;22:393-400.)

3. Brandjes DP, Buller HR, Heijboer H, et al. Randomised trial of effect of compression stockings in patients with symptomatic proximal-vein thrombosis. Lancet. 1997;349(9054):759-762.
4. Prandoni P, Lensing AW, Prins MH, Frulla M, Marchiori A, Bernardi E, Tormene D, Mosena L, Pagnan A, Girolami A. Below-knee elastic compression stockings to prevent the post-thrombotic syndrome: a randomized controlled trial. Ann Intern Med 2004; 141: 249–56.)
  1. Ginsberg JS, Hirsh J, Julian J, Van derLaandevries M, Magier D, MacKinnon B, Gent M. Prevention and treatment of postphlebitic syndrome: results of a 3-part study. Arch Intern Med2001; 161: 2105–9.
  2. Aschwanden M, Jeanneret C, Koller MT,et al. Effect of prolonged treatment with compression stockings to prevent post-thrombotic sequelae: a randomized controlled trial. J Vasc Surg 2008;47:1015-21.
  3. Arpaia G et al. Efficacy of elastic compression stockings used early or after resolution of the edema on recanalization after deep venous thrombosis: the COM.PRE Trial. Blood Coagul Fibrinolysis. 2007;18:131-7.
  4. Prandoni P, Kahn SR. Post-thrombotic syndrome: prevalence, prognostication and need for progress. Br J Haematol. 2009 ;145:286-95.
  5. Agus GB, Allegra C., Arpaia G., et al. Linee Guida Collegio Italiano di Flebologia.Revisione 2013. Acta Phlebol 2013;14(Suppl. 1 al N. 2):114.
  6. Agus GB, Allegra C., Arpaia G., et al. Linee Guida Collegio Italiano di Flebologia.Revisione 2013. Acta Phlebol 2013;14(Suppl. 1 al N. 2):129.
  7. Kearon C, Akl EA, Ornelas J, et al. Antithrombotic Therapy for VTE Disease: CHEST Guideline and Expert Panel Report. Chest. 2016 Feb;149(2):315-52.
  8. Kahn SR, Shapiro S, Wells PS, et al. SOX trial investigators. Compression stockings to prevent post-thrombotic syndrome: a randomised placebo-controlled trial. Lancet 2014;383:880-8.
13. Mol GC, van de Ree MA, Klok FA, et al. One versus two years of elastic compression stockings for prevention of post-thrombotic syndrome (OCTAVIA study): randomised controlled trial BMJ 2016; 353 :i2691.
14. Kahn SR, Shapiro S, Ducruet T, et al. Graduated compression stockings to treat acute leg pain associated with proximal DVT. A randomised controlled trial. Thromb Haemost. 2014;112(6):
1137-1141.