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Nov 19

Il possibile ruolo del residuo tromboembolico polmonare per la scelta della migliore strategia terapeutica nei pazienti con embolia polmonare.

R.Pesavento

La malattia tromboembolica venosa, soprattutto se idiopatica può essere per certi versi  considerata come una sorta di malattia cronica soggetta a periodiche riacutizzazioni.  E’ ben nota infatti la sua tendenza a recidivare nel tempo, fino a circa il 40% dei casi dopo 10 anni. 

A ciò si aggiunga che la scelta di prolungare o meno la terapia anticoagulante per un certo periodo non ha ridotto l’incidenza di recidive, che infatti riprende a salire dopo l’interruzione della terapia. E’ di tutta evidenza che la conseguente scelta di prolungare l’anticoagulazione a tempo indefinito porta con sé una serie di conseguenze legate al rischio emorragico dei farmaci anticoagulanti e alla necessità di trattare anche quei pazienti che non avranno alcuna recidiva. I nuovi farmaci anticoagulanti orali, probabilmente più sicuri degli inibitori della vit. K,  potrebbero rendere meno rilevante il problema ma non credo che lo risolverannno, visto che un certo tasso di emorragie maggiori e fatali è presente anche usando i nuovi farmaci . Il rischio di sviluppare recidive tromboemboliche dopo un episodio acuto di embolia polmonare (EP) o trombosi venosa profonda (TVP) dipende da fattori legati all’evento iniziale, alle modalità ed intensità dell’intervento terapeutico iniziale e a fattori legati al singolo paziente; questi a loro volta possono essere distinti in fattori basali ( genetica, età, FDR ecc.) e post-basali. I fattori post-basali che hanno dimostrato di poter identificare soggetti a più elevato rischio di recidive sono il residuo trombotico persistente dopo una TVP agli arti inferiori ed elevati valori di D-dimero dopo circa un mese dalla sospensione della terapia anticoagulante, prevalentemente nei pazienti con TVP agli arti inferiori ma anche in quelli con EP. Studi di “clinical management” (studi Aesopus, Prolong) hanno mostrato la potenziale utilità di questi parametri per stimare la durata ottimale della terapia anticoagulante e ulteriori studi sono in  corso (studi Morgagni, Dulcis) per verificare se la loro combinazione può identificare in modo definitivo anche i soggetti a bassissimo rischio di recidiva, da non trattare ulteriormente con anticoagulanti. 

Un rilievo epidemiologico di non poca importanza è che i pazienti con EP tendono a recidivare meno ma quando ciò accade, recidivano più spesso con un nuovo episodio di EP, con evidenti più rilevanti risvolti prognostici.

Un fenomeno molto interessante e ancora non spiegato è l’elevata prevalenza di residuo tromboembolico polmonare (RTP) dopo un episodio di EP, che oscilla fra il 30% e il 50% nei diversi studi. Il significato clinico e prognostico del RTP non è noto ma certamente potrebbe essere rilevante, visto anche quanto è stato osservato nella circolazione venosa periferica e ampi studi multicentrici longitudinali (studio SCOPE) e trasversali mirati sono in corso. Sono ora divenuti disponibili interessanti risultati a questo proposito, provenienti da uno studio di registro sull’EP pubblicato in ottobre u.s. sull’European Heart Journal da un gruppo di ricercatori francesi, i quali hanno valutato prospetticamente 416 pazienti dimessi con diagnosi di EP ad alto o intermedio rischio di morte precoce. Tutti i pazienti sono stati sottoposti a scintigrafia polmonare dopo 6-8 giorni dall’inizio del trattamento e sono stati quindi rivalutati dopo sei mesi, misurando l’incidenza di morte, EP recidivante, scompenso cardiaco. Il 7,7% dei pazienti ha avuto un evento avverso nel periodo di osservazione, il 2,2% è deceduto, il 2,9 % ha avuto una recidiva di EP, il 3,4% scompenso cardiaco. La severità del residuo tromboembolico polmonare è risultata significativamente associata ad una prognosi peggiore (OR 2,66; 95%CI: 1,58-3,93) con una soglia pari al 35% di occupazione dell’albero vascolare polmonare. Lo studio riportato ha una serie di limitazioni rilevanti, come il campione statistico di piccole proporzioni proveniente da un registro, l’essere uno studio monocentrico, l’assenza di registrazione sistematica del residuo dopo 3-6 mesi e la presenza di fattori confondenti dipendenti dal tipo e intensità della terapia assunta e altri ancora, ma resta utile per i dati riportati, perché conferma l’importanza di focalizzare l’attenzione sul fenomeno e di ricordare innanzitutto che la diversa estensione dell’EP, pur non correlando in modo così lineare con gli esiti, consente comunque di stimare un’ eventuale aumentato rischio di eventi avversi nel tempo. Diverse evidenze disponibili in letteratura supportano questo concetto (v. per es.: Pengo, Nejm 2004). Speriamo fortemente che gli studi in corso possano presto fornire elementi decisivi per chiarire il ruolo prognostico e la natura del residuo tromboembolico polmonare e confermare quindi l’utilità o meno di ripetere l’ angio-TAC polmonare ( procedura non scevra da rischi, come è ben noto) o eseguire la scintigrafia polmonare dopo alcuni giorni,  settimane o mesi, come attualmente praticato in modo peraltro eterogeneo, generalmente solo presso centri dedicati.

 

Bibliografia

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Long-term prognostic value of residual pulmonary vascular obstruction at

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Heart J. 2012 Oct 26. [Epub ahead of print]