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Dic 31

IPERTENSIONE NEFROVASCOLARE

A. Pinto

Uno dei simposi ufficiali del XXXIV Congresso della SIAPAV è stato dedicato alla Ipertesione Nefrovascolare, causa più frequente di ipertensione secondaria, caratterizzata da un quadro di ipertensione sistemica secondaria a lesioni aterosclerotiche o displasia delle arterie renali.

La Dott.ssa Di Stefano (Pisa) ha  affrontato il tema della pre-ipertensione e del ruolo delle cellule endoteliali mostrando come un ridotto differenziamento  delle cellule progenitrici endoteliali (EPCs)  sia  correlato alla  disfunzione endoteliale che rappresenta il background patogenetico della pre-ipertensione arteriosa e dell’ipertensione arteriosa.

Il Prof Pinto (Palermo) ha passato in rassegna gli elementi clinici che possano far sospettare una ipertensione nefrovascolare: una ipertensione arteriosa insorta in giovane età (< 30 anni), soprattutto in giovani donne, una  riduzione della  funzione renale dopo somministrazione di ACE inibitori,  una ipertensione che non risponda al  trattamento plurifarmacologico, un’asimmetria renale in paziente iperteso (> 1,5 cm),  la presenza di soffi addominali, l’aumento della creatinina con minima proteinuria, episodi di edema polmonare ricorrenti senza evidenti anomalie o disfunzioni cardiache, alterazione della funzione renale in assenza di altre nefropatie , improvviso scarso controllo della pressione arteriosa in paziente con lunga storia di ipertensione ben controllata. Per quanto attiene l’approccio terapeutico, ancora controversa è la priorità della terapia chirurgica su quella medica. Una serie di studi sembrano, infatti, associare alla terapia medica una migliore sopravvivenza  e protezione renale, attribuendo alla terapia chirurgica una maggiore efficacia per quel che riguarda il controllo pressorio.

Della diagnosi di stenosi dell’arteria renale, causa più frequente di ipertensione nefrovascolare, si è occupata la relazione della Dott.ssa Amitrano (Avellino).  La stenosi o l’occlusione di una o di entrambe le arterie renali principali o di un’arteria renale accessoria o dei suoi rami può causare ipertensione, stimolando la liberazione dell’enzima renina da parte delle cellule iuxtaglomerulari del rene interessato. L’area di sezione del lume deve essere ridotta del 70% prima che la stenosi risulti emodinamicamente significativa. La causa più frequente di stenosi dell’arteria renale in pazienti > 50 anni di età (di solito uomini) è l’aterosclerosi. Nei pazienti più giovani (di solito donne), la causa più frequente è la displasia fibrosa. Cause più rare di stenosi o di ostruzione dell’arteria renale sono emboli, traumi, legatura involontaria in corso di intervento chirurgico e compressione estrinseca del peduncolo renale da parte di un tumore.

Le due successive relazioni, rispettivamente del Prof. Miotto (Padova)  e del Prof. Berardinelli (Milano), hanno trattato delle indicazioni alla terapia invasiva dell’ipertensione nefrovascolare. Le indicazioni alla rivascolarizzazione endovascolare sono l’ipertensione resistente, il rapido declino della funzione renale, l’intolleranza ad ACE-inibitori o sartani, l’ipertensione severa, l’edema polmonare ricorrente. La rivascolarizzazione chirurgica va riservata alla presenza di  aneurisma aortico concomitante, di aneurisma dell’arteria renale, dalla trombosi arteria renale (trombolisi inefficace), dal fallimento o difficoltà anatomiche per tecniche percutanee (es: stenosi multifocali).

Infine, il Prof. Grassi (Milano) ha trattato dell’ipertensione refrattaria. L’ipertensione arteriosa viene arbitrariamente definita resistente o refrattaria quando, una corretta strategia terapeutica (modificazioni dello stile di vita e l’assunzione, a dosi adeguate, di almeno tre classi di farmaci antipertensivi, tra cui un diuretico) non raggiunge gli obiettivi pressori raccomandati (pressione arteriosa clinica <140/90 mmHg, <130/80 mmHg nel diabete di tipo 2).

In questi casi è oggi disponibile una nuova opzione non farmacologica, la denervazione simpatica delle arterie renali mediante ablazione con radiofrequenza eseguita per via percutanea con accesso dall’arteria femorale. L’ablazione riguarda le afferenze ed efferenze renali del sistema nervoso simpatico, con conseguente isolamento delle strutture parenchimali e iuxtaglomerulari renali dall’anomala stimolazione da parte delle efferenze adrenergiche.