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Apr 17

La posizione dell’American Heart Association (AHA) su utilità e modalità della misurazione dell’ indice caviglia-braccio

R.Pesavento

Nel mese di novembre del 2012 è stato pubblicato uno “Scientific Statement” dell’AHA sulla misurazione e interpretazione dell’indice caviglia-braccio (ABI) nella prestigiosa rivista scientifica Circulation. Abbiamo deciso di soffermarci un po’ sulla notizia, che poteva tranquillamente essere limitata alla mera citazione di “servizio” per il sito Internet di SIAPAV, perché ci è sembrata un’ottima occasione per un  confronto con l’approccio raccomandato in altri Paesi, soprattutto di cultura anglosassone. Non intendiamo peraltro citare sistematicamente le raccomandazioni proposte nell’articolo, che potranno essere lette cliccando http://circ.ahajournals.org/content/126/24/2890. L’incipit dell’articolo chiarisce da subito la natura delle questioni sul tappeto: l’assenza di una definitiva standardizzazione del metodo e dei valori soglia per la diagnosi di arteriopatia periferica (PAD).  Lo sforzo degli autori è quindi quello di verificare in modo sistematico la qualità dei dati di evidenza disponibili e di emettere una serie di raccomandazioni sulla metodologia da adottare in modo standardizzato per la misurazione dell’ABI, sulla più appropriata interpretazione clinica dei risultati della misura, sulle modalità di registrazione del dato nella pubblicazione di articoli scientifici ed infine sulle aree di incertezza che richiedono ulteriori studi.

Dal punto di vista terminologico si conferma l’eliminazione di tutte le dizioni alternative a quella di indice caviglia-braccio.  Nella diagnosi di PAD soprattutto la sensibilità risulta piuttosto variabile per i più comuni valori di cut-off. L ‘accuratezza diagnostica migliora quando la misura viene eseguita con l’ausilio della tecnica Doppler, indicata come metodica di scelta con un elevato grado di raccomandazione. Con riferimento alla scelta del valore di cut-off ideale viene posto l’accento sull’opportunità di non considerare il valore più accettato di 0.90 come un dato assoluto ed immodificabile, poiché la sensibilità è piuttosto variabile nei vari studi di validazione; ciò che conta, come al solito, è l’interpretazione del dato strumentale in relazione alla probabilità pre-test di PAD, che tradotto in termini pratici, significa ad esempio che un range di valori fra 0.90 e 1.00 non hanno lo stesso significato in una donna giovane senza fattori di rischio con dolore atipico rispetto ad un maschio sessantenne con fattori di rischio e dolore tipico. Si consiglia dunque una valutazione più “elastica” dei valori di ABI mai disgiunta da un giudizio clinico. La misurazione dell’ABI dopo sforzo risulta particolarmente utile nella diagnosi iniziale di PAD nei casi dubbi, ma non è chiaro quali criteri sono da considerare più affidabili: gli autori raccomandano una riduzione assoluta della pressione alla caviglia > 30 mmHg oppure una riduzione relativa dell’ABI  > 20%.  Con riferimento alla modalità dell’esercizio fisico richiesto per eseguire il test non vi sono novità e la flessione plantare ripetuta è considerata un eccellente surrogato dell’esercizio al tappeto mobile.  Per valori di ABI >1.40, viene raccomandata la misurazione alluce-braccio oppure tecniche non invasive di immagine, in pratica l’ecocolorDoppler.  Con riferimento all’utilità di misurare l’ABI nel follow-up del paziente con PAD e della valutazione prognostica dei valori di ABI gli autori evidenziano che l’indice di progressione più affidabile sia una riduzione di ABI > 0.15, che si associa ad un rischio pari a 2.5 volte di bypass e di 1.8 volte di peggioramento dei sintomi. Di converso l’aumento dell’ABI non assume un grande valore informativo perché non correla bene con il miglioramento clinico. Viene confermato il valore prognostico negativo di un ABI < 0.50 per la successiva amputazione d’arto e il forte valore prognostico negativo di un ABI ≤ 0.90 per successiva amputazione nei pazienti diabetici. L’ABI non viene invece considerato di alcuna utilità nella sorveglianza dopo rivascolarizzazione.

Con riferimento all’utilità della misura dell’ABI quale marcatore di rischio cardiovascolare globale, si conferma che il cut-off più usato è il valore di 0.90; mancano dati sulla possibilità di identificare un gradiente di rischio in base ai valori di ABI e, questione rilevante, che il valore predittivo dell’ABI scompare, almeno in alcuni studi, nel sesso femminile.  Dobbiamo invece  assolutamente sottolineare la riconosciuta  importanza dell’ABI quale parte di sistemi di punteggio per la stratificazione del rischio cardiovascolare futuro nella popolazione. La questione è rilevante perché fa emergere tutta l’incoerenza del mancato riconoscimento di questa prestazione sanitaria nei nostri sistemi sanitari regionali.  In ciò siamo in buona compagnia con il sistema sanitario statunitense ed infatti gli stessi estensori del documento dicono innanzitutto che la misurazione dell’ABI, cosi standardizzata , dovrebbe essere affidata anche ai medici di medicina generale e chiedono a gran voce che tale misurazione venga appropriatamente rimborsata.

Ci sarebbero ancora molte cose da commentare ma ragioni di spazio non ci consentono di proseguire. Consigliamo pertanto la lettura completa di questo importante documento ed auspichiamo che un analogo “statement” possa presto scaturire dalla nostra Società Scientifica.

Bibliografia.

  • Aboyans V, Criqui MH, Abraham P et al. AHA Scientific Statement Measurement and Interpretation of the Ankle-Brachial Index: A Scientific Statement From the American Heart Association.  Circulation. 2012;CIR.0b013e318276fbcb published online before print November 16 2012, doi:10.1161/CIR.0b013e318276fbcb