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Giu 05

La SDO in Angiologia – Guida alla corretta compilazione nel ricovero diurno (Day Hospital)

Struttura, compilazione e scopi della  Scheda di Dimissione Ospedaliera – (2)

 

Il sistema  ICDD-9  e i DRG – Ricovero in Day Hospital: definizione e monitoraggio

I DRG di interesse angiologico

È del 1893, conla Conferenzadell’Istituto Internazionale di Statistica, che ebbe luogo a Chicago, la prima ufficiale Classificazione internazionale delle cause di morte. Tale provvedimento nacque da una duplice esigenza:

  1. Compilare una classificazione comune per le malattie, condivisibile da tutti gli operatori, al fine di creare una comune semantica scientifica per la raccolta, analisi e trasmissione dei dati sanitari.
  2. Revisione dell’appropriatezza economica ed ergonomica dell’erogazione delle prestazioni sanitarie con lo scopo di porre le basi per l’erigenda sanità americana basata sul sistema assicurativo. 

L’Italia avviò l’adozione di tale classificazione, per le statistiche sulla mortalità nel 1924. Atutt’oggi, a poco meno di 120 anni da tale evento, la Classificazione Internazionaledelle Malattie (ICD) è un sistema tassonomico che organizza le malattie e i traumatismi in gruppi sulla base di criteri definiti. La Classificazioneinternazionale, sottoposta a periodiche revisioni, fu adottata anche per rilevare le cause di morbilità oltre che di mortalità, a partire dal 1948 (6a revisione). Nel 1975 aGinevra, nel corso della 29a Assemblea dell’Organizzazione Mondiale della Sanità fu approvata la 9a revisione della Classificazione (ICD-9). Dal 1979, negli Stati Uniti, un Comitato (in cui sono rappresentate le Associazioni professionali e accademiche dei medici, le Associazioni degli ospedali, l’Ufficio regionale dell’Organizzazione Mondiale della Sanità, l’agenzia HCFA) ha sviluppato e aggiorna annualmente una versione modificata e ampliata, con l’introduzione degli interventi e delle procedure diagnostiche e terapeutiche, del sistema di classificazione, la ICD-9-CM International Classification of Diseases, 9th revision, Clinical Modification. Da allora, nell’ottobre di ogni anno, il National Center for Health Statistics (NCHS), sezione del Centers for Disease Control (CDC), pubblica aggiornamenti dell’ICD-9-CM. Il termine clinical è utilizzato per sottolineare le modifiche introdotte: rispetto alla ICD-9, fortemente caratterizzata dall’orientamento a scopo di classificazione delle cause di mortalità,la ICD-9-CM è soprattutto orientata a classificare le informazioni sulla morbilità. Infatti, le principali modifiche sono finalizzate a consentire sia una classificazione più precisa e analitica delle formulazioni diagnostiche, attraverso l’introduzione di un quinto carattere, sia l’introduzione della classificazione delle procedure diagnostiche e terapeutiche.La Classificazione ICD-9, nella traduzione italiana predisposta e pubblicata a cura dell’ISTAT, Classificazione delle malattie, traumatismi e cause di morte (9a revisione, 1975), è stata utilizzata, ai sensi del Decreto del Ministero della Sanità del 26 luglio 1993, per la codifica delle informazioni cliniche rilevate attraversola Scheda di Dimissione Ospedaliera (SDO). Con il decreto ministeriale n. 380 del 20 ottobre 2000 la codifica delle informazioni sanitarie della SDO viene fatta con la classificazione ICD-9-CM versione 1997 e successivamente, dall’1 gennaio 2006, è stato adottato l’aggiornamento alla versione2002, in ottemperanza al decreto ministeriale del 21 novembre 2005 A partire dall’1 gennaio 2009, per la codifica delle diagnosi, principale e secondarie, e delle procedure, principali e secondarie, contenute nella SDO, viene adottata su tutto il territorio nazionale la versione 2007 della classificazione ICD-9-CM.

IL SISTEMA DRG

Il sistema dei Diagnosis Related Groups (DRG, Raggruppamenti omogenei di diagnosi) deriva dalla ricerca sulla funzione di produzione delle strutture ospedaliere iniziata nel 1967 dal gruppo dell’Università di Yale (Stati Uniti), coordinato da Robert Fetter.  Tale ricerca ha tentato di capire se fosse possibile ipotizzare una funzione di produzione capace di determinare o misurare il risultato dell’attività di cura all’interno di una struttura ospedaliera, in base a determinate caratteristiche cliniche ed assistenziali dei pazienti. 
Tali elementi conoscitivi avrebbero permesso di sviluppare e affinare programmi di verifica sull’utilizzo delle risorse (utilization review) e di gestione della qualità dell’assistenza (quality assurance) a supporto delle attività di analisi e valutazione della performance operativa degli ospedali.  L’idea iniziale di Fetter è stata quella di identificare il prodotto dell’ospedale in termini di classi o categorie di pazienti omogenei quanto a caratteristiche cliniche e assistenziali, e quindi anche rispetto al profilo di trattamento atteso. 
In tal modo si riconosce il ruolo fondamentale che la tipologia di casi trattati da una struttura ha sul consumo di risorse e, quindi, sui costi. 
Il modello proposto ipotizza un’organizzazione dell’ospedale “a matrice”, con due funzioni di produzione separate:

  1. Conversione dei fattori produttivi in prodotti intermedi quali pasti, analisi di laboratorio, diagnostica per immagini, medicazioni, interventi chirurgici;
  2. Utilizzo dell’insieme di beni e servizi ritenuti appropriati dai professionisti per la diagnosi e il trattamento di specifiche tipologie di pazienti.

I DRG rappresentano lo strumento di classificazione del prodotto finale dell’ospedale e sono stati sviluppati secondo quattro caratteristiche principali: 

  1. la definizione delle categorie è basata su informazioni cliniche e demografiche raccolte sistematicamente per ogni episodio di ricovero;
  2. il numero delle categorie è limitato;
  3. i profili d’intensità di consumo di risorse intra-categoria sono simili;
  4. le tipologie di pazienti sono simili dal punto di vista clinico. 

I DRG sono una scala di tipo nominale (o per attributo) a più classi che consente di distinguere gli individui appartenenti a classi differenti senza avere la possibilità di ordinarli in modo naturale; sono un modello clinico di tipo categorico – sviluppato da panel di clinici e verificato sulla base di ampi dati – che permette l’individuazione di categorie o tipologie di pazienti. 
Ogni soggetto è attribuito ad una categoria mutuamente esclusiva in base alle informazioni sulle diagnosi, sugli eventuali interventi chirurgici e procedure diagnostiche o terapeutiche eseguiti, sull’età e sulla modalità di dimissione. 

Vi sono sostanzialmente tre aspetti relativi al sistema di classificazione: 

1. i DRG individuano categorie esaustive e mutuamente esclusive. Questo implica che un caso può essere attribuito soltanto a un solo gruppo. In tutti i casi in cui una specifica diagnosi secondaria si è mostrata in grado di modificare la quantità di risorse assistenziali consumate durante il ricovero (allungamento di almeno un giorno della durata di degenza nel 75% dei casi), il sistema tiene in considerazione la presenza di altre diagnosi oltre alla principale (patologie concomitanti e/o complicanze) ed attribuisce il caso al DRG “complicato” dell’eventuale coppia di DRG clinicamente correlati;

2. il consumo di risorse dei pazienti all’interno di uno stesso DRG rappresenta un valore medio che presuppone l’esistenza di una certa variabilità nel consumo di risorse. Pertanto il sistema non è talmente specifico da permettere di predire il consumo di risorse del singolo caso conoscendo il gruppo di appartenenza;

3. inmodo indipendente dalla tassonomia dei gruppi, si possono stabilire dei pesi relativi che riflettono il grado di costo relativo del caso medio attribuito ad un gruppo rispetto al caso medio di una popolazione di riferimento. Inoltre, in modo indipendente dal modello clinico e dal processo di stima dei pesi relativi, si possono individuare una serie di fattori di correzione al costo medio complessivo di riferimento (che può essere utilizzato quale base del sistema di remunerazione) e prevedere degli elementi di remunerazione aggiuntiva. 
Questo per riaffermare la necessità di distinguere fra sistema di classificazione e sistema di finanziamento: il sistema dei DRG conserva la sua validità di logica classificatoria di tipo nominale indipendentemente dal suo utilizzo quale unità base di remunerazione in un sistema di pagamento prospettivo.  Parallelamente all’evoluzione dei sistemi di classificazione, da alcuni anni è sorta anche in Italia la questione dell’appropriatezza organizzativa delle prestazioni sanitarie. Il consumo di risorse economiche ha spinto le Regioni a elaborare il cosiddetto PRUO (Protocollo di Revisione per l’Uso dell’Ospedale), alla produzione di linee guida e all’adozione di regole normative per la corretta individuazione sia del DRG sia del livello sanitario più idoneo per la complessità assistenziale. Comprendere gli elementi essenziali dei DRG non è solo un obbligo in vigore dal 1995, ma può aiutare a comprendere l’appropriatezza di un ricovero, migliorando la qualità dell’assistenza. La revisione (versione 24) dei DRG ha sostanzialmente dimezzato i valori soglia di giornate di degenza per ciascuna patologia. A tutt’oggi la versione 24 viene utilizzata nelle sole regioni che hanno ad oggi deliberato il passaggio dalla versione 19 alla 24.  I sistemi di monitoraggio del DRG riflettono la necessità di ponderare inside e outside l’appropriatezza dei ricoveri in tale regime al fine di razionalizzare le spese ed il personale sanitario.

RICOVERO IN DAY HOSPITAL: DEFINIZIONE E SISTEMI DI MONITORAGGIO

La degenza in regime di Day Hospital (DH) configura una prestazione assistenziale di ricovero erogata da un Istituto di cura pubblico o equiparato, privato accreditato, privato non accreditato, limitata ad una sola parte della giornata.

Essa è volta ad affrontare patologie/problemi acuti che richiedono inquadramento diagnostico e/o terapia e/o specifici controlli clinici diagnostici e strumentali, assistenza medico infermieristica prolungata. che, per la complessità di gestione del paziente non sono eseguibili in ambulatorio.

Richiede l’erogazione di prestazioni che coinvolgono molteplici discipline; si articola in uno

o più accessi, ciascuno dei quali è limitato ad una sola parte della giornata; non prevede il

pernottamento.

Il paziente va ospitato in una stanza di degenza con l’attribuzione di un posto letto attrezzato.

Al paziente vanno garantite, altresì, per il periodo di ricovero, tutte le necessarie prestazioni di

carattere alberghiero. Il ricovero in day-hospital è programmato e l’accesso al ricovero può avvenire

esclusivamente con le modalità del ricovero programmato, regolamentato da lista di attesa. All’interno del regime di day hospital sono racchiuse diverse tipologie di ricovero: diagnostici, chirurgici, terapeutici, riabilitativi. Per i casi medici, invece, è più difficile tracciare il confine tra quelli che necessitano di trattamento ospedaliero e quelli che potrebbero essere assistiti in un regime assistenziale ambulatoriale: è questo il caso delle attività di ricovero di day hospital diagnostico di tipo medico.

Criteri di appropriatezza del Day Hospital medico

Alcune Regioni, nell’ambito delle proprie iniziative di promozione dell’appropriatezza dei ricoveri hanno definito specifici criteri per l’accesso alle prestazioni di ricovero in regime di day hospital medico (2).

Day hospital medico diagnostico

Sebbene non vi siano linee guida inequivocabili per la gestione appropriata dei ricoveri in DH su tutto l’ambito nazionale sarebbe opportuno nel considerare i requisiti di appropriatezza per ricovero in DH sostanzialmente:

  1. i ricoveri per esecuzione di accertamenti diagnostici che comportano problemi di sicurezza per il paziente;
  2. i ricoveri per specifiche condizioni del paziente
  3. Day hospital diagnostico per l’esecuzione di accertamenti diagnostici che comportano problemi di sicurezza per il paziente

Dovrebbero essere  considerati appropriati i DH per l’esecuzione di:

  1. esami strumentali in pazienti a rischio che richiedono un’osservazione per più di 1 ora dopo

            l’esecuzione dell’esame (lo stato di rischio del paziente e l’osservazione successiva

            all’esame devono essere esplicitate nella cartella clinica);

  1. esami che prevedono somministrazione di farmaci (esclusi i mezzi di contrasto per esami

            radiologici) che necessitano di monitoraggio dopo l’esecuzione di oltre 1 ora (il

            monitoraggio deve essere registrato nella cartella clinica);

  1. esami su pazienti che, per le particolari condizioni cliniche (rischio di shock anafilattico,

            scompenso emodinamico o metabolico, ecc) richiedono monitoraggio clinico (lo stato di

            rischio del paziente e l’osservazione successiva all’esame devono essere esplicitate nella

            cartella clinica).

  1. Day hospital diagnostico appropriato in relazione allo stato psicofisico del paziente

Sono considerati appropriati i day hospital per l’esecuzione di accertamenti diagnostici da

eseguire a pazienti non collaboranti che richiedono un’assistenza dedicata e l’accompagnamento

da parte di personale della struttura negli spostamenti all’interno della struttura stessa (pazienti

geriatrici, pediatrici, soggetti affetti da demenza o deficit delle funzioni cognitive).

Day hospital medico di tipo terapeutico

Per la definizione di appropriatezza dei ricoveri in day hospital per motivi terapeutici si

Potrebbe ritenere validi i seguenti criteri:

  1. effettuazione di chemioterapia, in particolare quando si utilizzano:

antiblastici per via endovenosa;

terapia di supporto associata (antiemetica, idratante, ecc) per via endovenosa.

  1. terapia per via endovenosa che comporti uno dei seguenti problemi:

tempo di somministrazione maggiore di 1 ora;

necessità di sorveglianza, monitoraggio clinico e strumentale per più di 1 ora dopo la

somministrazione.

  1. necessità di eseguire esami ematochimici e/o ulteriori accertamenti diagnostici nelle ore

immediatamente successive alla somministrazione della terapia.

  1. procedure terapeutiche invasive che comportano problemi di sicurezza per il paziente.

Al di fuori di questi casi i ricoveri in day hospital medico sono considerati inappropriati e pertanto l’erogazione delle prestazioni assistenziali necessarie andrà trasferita, in funzione delle caratteristiche delle prestazioni da erogare e della complessità del quesito diagnostico, o verso il tradizionale modello assistenziale della specialistica ambulatoriale, o verso il modello assistenziale di day service introdotto nel SSR con la presente deliberazione e che rappresenta una modalità assistenziale intermedia tra il ricovero in day hospital e le prestazioni ambulatoriali.

Ne deriva l’osservazione che in ambito angiologico  il  DRG 130, con  paziente affetto da arteriopatia cronica ostruttiva in una fase della storia naturale della malattia  che richieda l’utilizzo di cicli terapeutici con  prostanoidi qualora complicata da  comorbosità  che rendano il paziente socialmente e/o biologicamente “fragile”, risulta essere appropriato, e allo stato attuale inconfutabile dai meccanismi di controllo.

 

L’esigenza di razionalizzare la spesa sanitaria, cercando di reindirizzare a forme di assistenza territoriale la gestione di pazienti che non presentano i requisiti sopraindicati tali da richiedere un ricovero ordinario o DH, ha fatto sviluppare negli anni differenti metodologie di controllo dell’appropriatezza dei ricoveri. I modelli di controllo sono diversi ed hanno riflettuto in vari anni l’andamento politico della gestione sanitaria.

Il monitoraggio interno è suddiviso in due momenti:

  1. Monitoraggio all’interno della struttura stessa che eroga la prestazione, di solito affidato al responsabile di struttura in maniera formale (elemento di valutazione globale del raggiungimento obiettivo annuale concordato con la Direzione Strategica Aziendale) od informalmente, in tal caso tale revisione dei DRG prodotti dalla struttura erogatrice  rispecchia la volontà organizzatrice del responsabile di struttura.
  2. Monitoraggio della Direzione Aziendale: di solito effettuato dalla Direzione Sanitaria
  3. Monitoraggio Regionale e poi centrale delle schede pervenute

I sistemi di monitoraggio interni (eseguiti dal responsabile di struttura) prevedono però dei passaggi chiave nella organizzazione stessa della struttura erogante: ciascun responsabile di struttura (UOS,UOD,UOC) dovrebbe concordare depositare presso la propria direzione sanitaria: linee guida interne (adottando e adattando alle caratteristiche di popolazione afferente ed alle possibilità umane e strumentali offerte dalla prorpia azienda) , criteri di priorità dei ricoveri, sistema di monitoraggio del consumo di farmaci e presidi e prestazioni strumentali, non da ultimo l’istituzione di audit periodici con il personale inside  con revisione delle attività e delle spese, al fine di garantire un modello univoco di interpretazione della attività erogata e di poter disporre di un linguaggio chiaro di contrattazione obiettivi/budget annuali presso la propria direzione strategica aziendale.

Tali requisiti divengono alla luce della corrente politica di definanziamento necessari alla sussistenza delle unità operative. Il monitoraggio regionale assume una importanza economica, in quanto è dall’analisi dei DRG pervenuti che prende origine la maggior parte delle azioni volte alla riorganizzazione dei tipi di assistenza erogabile in ambiente ospedaliero o territoriale del tipo:

1.Riassetto delle unità operative in singola struttura ospedaliera e in ambito regionale

2.Riconversione di Unità Operative (UOC – UOD-UOS)

3. Riconversione di posti letto da ordinari a DH

4.Istituzione dei Day Service

5. Riconversione a regime ambulatoriale della quota di ricoveri in DH ritenuti        inappropriati

Attualmente nella maggior parte delle Regioni Italiane il sistema di monitoraggio è essenzialemente eseguito di regola trimestralmente dalla Direzione Aziendale attraverso l’analisi dei flussi informativi inviati al Sistema di Gestione dal responsabile di struttura ed a livello regionale e centrale attraverso l’analisi delle SDO.

 

I DRG DI INTERESSE ANGIOLOGICO:

SETTORE ARTERIOPATIA PERIFERICA, ANEURISMA DELL’AORTA ADDOMINALE

DRG: 131
Descrizione: ‘MALATTIE VASCOLARI PERIFERICHE, SENZA CC’
MDC: 05 – Malattie e disturbi dell’apparato cardiocircolatorio
Tipo: M

DRG: 130
Descrizione: ‘MALATTIE VASCOLARI PERIFERICHE, CON CC’
MDC: 05 – Malattie e disturbi dell’apparato cardiocircolatorio
Tipo: MS

SETTORE MALATTIA CAROTIDEA:

DRG: 015
Descrizione: ‘ATTACCO ISCHEMICO TRANSITORIO E OCCLUSIONI PRECEREBRALI’
MDC: 01 – Malattie e disturbi del sistema nervoso
Tipo: M

DRG: 014
Descrizione: ‘MALATTIE CEREBROVASCOLARI SPECIFICHE ECCETTO ATTACCO ISCHEMICO TRANSITORIO’
MDC: 01 – Malattie e disturbi del sistema nervoso
Tipo: M

DRG: 128
Descrizione: ‘TROMBOFLEBITE DELLE VENE PROFONDE’
MDC: 05 – Malattie e disturbi dell’apparato cardiocircolatorio
Tipo: M

SETTORE PROTESI VASCOLARI:

DRG: 145
Descrizione: ‘ALTRE DIAGNOSI RELATIVE ALL’APPARATO CIRCOLATORIO SENZA CC’
MDC: 05 – Malattie e disturbi dell’apparato cardiocircolatorio
Tipo: M

Per saperne di più

  1. 1.      DRG online
  2. 2.      Progetto MATTONI 2005
  3. 3.      www.salute.gov.it