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Apr 11

La SDO in Angiologia – Guida alla corretta compilazione nel ricovero diurno (Day Hospital)

Struttura, compilazione e scopi della Scheda di dimissione ospedaliera

Loredana Maresca

La scheda di dimissione ospedaliera (SDO) è stata introdotta in Italia nel 1991, quale strumento di raccolta codificata delle informazioni riguardanti pazienti dimessi dagli istituti di ricovero pubblici e privati in tutto il territorio nazionale. Sebbene la sua compilazione sia obbligatoria, essa non ha ancora guadagnato presso i dirigenti medici il ruolo definito e valorizzante che merita.I dati raccolti attraverso la SDO potrebbero costituire anche per l’angiologia/medicina vascolare un utilissimo strumento di conoscenza, di valutazione e di programmazione delle attività di ricovero sia a livello di singoli ospedali che delle istituzioni regionali e nazionali. Inoltre, consentendo la misura delle necessità assistenziali, essi potrebbero avere grande valore epidemiologico e incidere sulle campagne di prevenzione delle malattie invalidanti pertinenti alla nostra specialità, trovando così adeguato spazio nelle pubblicazioni periodiche, rapporti statistici e studi del Ministero della salute.

Scopi della SDO. La finalità primaria, al termine di un ricovero di tipo ordinario o di Day Hospital, è la remunerazione attraverso l’analisi della codifica della diagnosi e degli interventi medici e/o chirurgici eseguiti. A ciò si aggiunga il non trascurabile aspetto di strumento di monitoraggio regionale e centrale dell’appropriatezza delle prestazioni sanitarie e delle strutture che le erogano.

Il momento della codifica della diagnosi e degli interventi terapeutici avvenuti durante il ricovero è la fedele testimonianza del nostro lavoro. Se il ruolo principale è quello di essere strumento di quantificazione economica, non va dimenticato che la SDO è anche uno dei parametri principali con i quali si valuta l’appropriatezza dei ricoveri, aspetto rilevante con cui si motiva l’attivazione o la disattivazione dei reparti assistenziali. Insieme alla cartella clinica e al foglio o lettera di dimissione è il documento ufficiale di registrazione degli eventi fondamentali avvenuti durante il ricovero.

In questo articolo, e in quelli che seguiranno, ci occuperemo prevalentemente del ricovero DH, sia perché questa tipologia è al momento la più diffusa assistenza ospedaliera di medicina vascolare, sia perché l’attività DH è una dei principali elementi di controversa valutazione dell’operato annuale di ciascuna struttura sanitaria.

Dove si trova? La scheda SDO è reperibile in cartella già all’atto dell’ammissione del paziente, di solito in doppia copia cartacea. Una copia rappresenta la prima pagina della cartella clinica di cui è parte integrante e deve rimanere agli atti dopo la dimissione del paziente. La seconda copia viene indirizzata all’Ufficio deputato all’elaborazione della SDO della struttura sanitaria di afferenza. Alcune strutture ospedaliere dispongono di modulo SDO informatizzato che è compilato direttamente online dal dirigente medico.

Struttura e compilazione. Il modulo SDO è composto da una serie di caselle da compilare con codici numerici. È un metodo di trasformazione delle azioni diagnostiche e terapeutiche in codifica numerica nota, uguale in tutti i Paesi Occidentali, e identificabile da tutti. Essa è compilata in due momenti fondamentali: all’accettazione del paziente, e alla sua dimissione.

La parte relativa all’accettazione (quadranti superiori della SDO), è di solito già compilata dall’Ufficio Accettazione all’atto del ricovero, e comprende data e orario d’ingresso nella struttura sanitaria, il codice dell’unità operativa che accetta il paziente, le sue caratteristiche demografiche, le informazioni riguardanti la ASL di provenienza.

La parte relativa alla dimissione (quadranti inferiori), deve essere compilata dal dirigente medico che dimette il paziente. I campi da compilare sono:

1.         il codice dell’Unità Operativa che dimette il paziente. Nelle SDO di DH è possibile che questo codice sia già inserito dall’accettazione, poiché è oltremodo improbabile che il paziente subisca un trasferimento interno.

2.         la data di dimissione;

3.         il numero delle giornate di degenza (accessi);

4.         la tipologia del DH, se di tipo diagnostico e/o terapeutico. In alcune regioni il DH diagnostico

           non è  ammesso ed è stato convertito in attività di Day Service o Ambulatorio Integrato.

5.         la modalità di dimissione;

6.         la diagnosi principale e le diagnosi secondarie;

7.         le procedure eseguite (esami, interventi, terapie, etc.);

8.         il codice e la firma del dirigente medico che compila e dimette.

 

 La sequenza delle indicazioni di diagnosi principale e secondaria e delle procedure adottate genera il DRG. La corretta compilazione della SDO in ogni sua parte rende numericamente idea della quota ergonomica ed economica impiegata nella gestione del paziente che, anche se ricoverato in DH, non per questo deve avere per definizione una gestione meno impegnativa rispetto al ricovero ordinario.

Compilare correttamente la SDO permette anche di validare le policy vigenti in ciascun centro, di eseguire un esame auto-valutativo annuale della propria appropriatezza attraverso l’analisi delle schede, di avere un’idea indiretta di adesione alle linee guida. Facilita l’ammalato e il medico di famiglia, attraverso l’analisi delle strategie implementate, a riconoscere una struttura sanitaria ben organizzata, razionale e che sappia ogni volta erogare la migliore delle prestazioni nella logica del “saper essere” e del “saper fare”.

Nei successivi articoli saranno affrontate in dettaglio le opportunità di codifica delle varie patologie vascolari, qui riportiamo soltanto un esempio che ci aiuta a comprendere l’importanza della codifica. Se dimettiamo un paziente con la diagnosi di arteriopatia periferica, indicando gli esami diagnostici eseguiti (eco-doppler, gas-analisi transcutanea, etc.) si genererà il DRG 131, DRG di tipo medico, riferito a Malattie vascolari periferiche senza complicanze, che è un DRG ad alto rischio di inappropriatezza.  Se invece indicheremo che il paziente è anche affetto da diabete mellito il DRG generato sarà il DRG 130, Malattie vascolari periferiche con complicanze, che caratterizzerà la maggiore complessità del paziente e un maggiore impegno assistenziale da parte del reparto. L’inserimento della seconda diagnosi, tuttavia, dovrà essere motivato dalla presenza in cartella delle indicazioni di interventi e procedure che la seconda diagnosi ha richiesto.

Suggerimenti pratici:

  1.     1               indicare come prima diagnosi la diagnosi di dimissione di tipo angiologico;

  1. 2.              indicare una seconda diagnosi (complicante) solo se giustificata in cartella;
  2. 3.               compilare la scheda in ogni sua parte, evitando di lasciare caselle in bianco;

4.         evitare il più possibile ricoveri diagnostici, che hanno un elevato rischio di inappropriatezza, e andrebbero inclusi nella gestione day service o ambulatorio integrato.

Per approfondire: http://www.salute.gov.it

Sito del Ministero della Salute, sezione –  Ricoveri ospedalieri (SDO): ampia descrizione dei sistemi di codifica delle malattie con le regole generali per la codifica delle informazioni di natura clinica (diagnosi, interventi chirurgici e procedure diagnostico-terapeutiche).

http://www.drg.it

DRG online: utile strumento di simulazione e verifica della SDO. È possibile registrarsi e ricevere un codice di accesso. Il sito è gratuito. Sebbene il sistema di codifica utilizzato sia ancora la versione 19 e non ancora la 24, esso rimane un buono strumento di esercizio per ciascuno di noi.

Non sorprenda lo scoprire che le discipline previste non figura l’Angiologia; è dovuto soltanto al fatto che le dimissioni con DRG vascolari di tipo medico sono ancora poche. Quindi …SDOiamo di più, e potremo motivare l’inserimento anche della nostra disciplina.

La disciplina dei ricoveri ospedalieri

Si consiglia di consultare settimanalmente il Bollettino Ufficiale della propria Regione, per le deliberazioni regionali in materia di gestione dei ricoveri ospedalieri.