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Dic 31

LA SINDROME DELLO STRETTO TORACICO SUPERIORE

A.Di Folca

Patologia angiologica di nicchia, con prevalenza variabile tra 3-80 casi/1000, caratterizzata da un complesso sintomatologico poliedrico, determinato dalla compressione del fascio neuro-vascolare dell’arto superiore (arteria, vena succlavia, plesso brachiale) nella zona anatomica denominata stretto toracico superiore (TOS). Ad essa è stato dedicato uno dei simposi congressuali presieduto dal prof. R. Del Guercio (Napoli) e moderato dalla dott.ssa A. Di Folca (Roma) e del dott. C. Ruotolo (Napoli)

Il dott. A. Niglio (Napoli), cui è stato affidato l’inquadramento clinico, dopo una descrizione accurata delle  strutture anatomiche coinvolte nella sindrome (triangolo degli scaleni, canale costo clavicolare, puleggia del piccolo pettorale) ha passato in rassegna le cause di compressione (spazio costo-clavicolare congenitamente ristretto, costa cervicale sopranumeraria, dismorfia della 1° costa o della clavicola o della clavicola congenita o per esiti di frattura  mal consolidata, anomalie legamentose, alterazioni posturali della spalla, traumi cervicali, tumori). È stato ben sottolineato come la sintomatologia clinica della TOS possa essere variabile, intermittente o continua  e come si possano  avere forme diverse per clinica e frequenza  a seconda delle strutture interessate dalla compressione: TOS arteriosa (5%), la TOSvenosa (2-6%) TOS neurologica (95%i). La diagnosi non può prescindere da un’accurata anamnesi, da un attento esame obiettivo con l’esecuzione di manovre dinamiche atte ad evidenziare la sede e l’entità della compressione (manovra Adson, Mc Gowan, Wrigth, manovra del ciao ecc).

Il sospetto clinico di TOS deve essere confermato da esami strumentali, illustrati dal dott. Camporese (Padova).La Rxdi colonna vertebrale e clavicola sono un approccio importante per il riscontro di alterazioni ossee. È tuttavia l’eco-color-Doppler l’indagine  di primo livello, rapido, ripetibile, non invasivo, a basso costo che, con l’ausilio delle manovre dinamiche, è in grado di localizzare e specificare la compressione (arteriosa o venosa), e di evidenziare dilatazioni e/o aneurismi poststenotici. L’ECD è, però, sempre un esame operatore dipendente, che richiede una  lunga esperienza perché le manovre dinamiche possano essere considerate attendibili. L’angioTAC o angioRMN basale e dinamica identificano sedi, strutture di compressioni, entità del danno vascolare. L’elettromiografia e lo studio dei potenziali evocati sono alquanto aspecifici e positivi solo per grave compromissione del plesso nervoso. L’arteriografia, di fatto sostituita da angioTAC e angioRMN, va eseguita solo per eventuale terapia interventistica come, ad esempio, la  fibrinolisi  loco regionale in presenza di embolia  periferica.

La dott.ssa Carlizza (Roma) ha analizzato la forma venosa  della TOS,  caratterizzata da distensione delle vene superficiali, edema, cianosi, claudicatio venosa dell’arto superiore, distinguendo le forme da compressione intermittente da quelle continue. Particolare attenzione è stata riservata alla temibile complicanza della trombosi dell’asse venoso axillo-succlavio, affrontandone gli aspetti diagnostici e terapeutici. Nel corso della discussione, il prof. Palareti ha comunicato dei dati inerenti  al frequenza dell’associazione con fattori trombofilici congeniti.

Le forme arteriosa e neurologica della TOS sono state trattate dalla dott.ssa Pepe (Roma), che ha puntualizzato come le manifestazioni arteriose pure siano più  rare (soprattutto sotto forma di   complicanze  ischemiche distali  da microembolie in presenza di  dilatazioni/aneurismi poststenotici della a. succlavia) e come anche le turbe vasomotorie della  mano, compreso il fenomeno di Raynaud, nella maggior parte dei casi  siano legate alla irritazione delle fibre periavventiziali, spesso indipendenti dallo sforzo e dalla postura,  più che alla compressione dell’arteria succlavia. La conoscenza del decorso e dei territori di distribuzione dei nervi spinali unitamente ad un accurato esame obiettivo neurologico orientano verso il tipo e la sede di compressione nervosa: il contributo del neurologo al riguardo facilita il compito dell’angiologo per la diagnosi di TOS, ma non è dirimente.

Molto risalto è stato dato all’approccio riabilitativo che  rappresenta la vera terapia  della sindrome  anche nei casi  con  complicanze vascolari. Il dott. Andreoli (Bologna) ha mostrato come con la fisioterapia si possa intervenire sia in senso generale con ginnastica posturale sia con esercizi specifici  sulle singole strutture muscolari per  allargare gli spazi anatomicamente ristretti.

La prof.ssa Baggio (Verona) ha passato in rassegna i vari tipi di interventi chirurgici proposti negli anni  per la terapia della  TOS, sottolineando che la sola scalenotomia sia inefficace e i cosiddetti interventi radicali (resezione della prima costa, di eventuali coste sopranumerarie, scaletnoomia) siano impegnativi e difficili, gravati da temibili complicanze, e che l’efficacia a distanza sia molto variabile e spesso deludente. In discussione, il prof. Gossetti ha rimarcato la difficoltà di esecuzione di tali interventi dissuadendo i neofiti dal cimentarsi con manovre chirurgiche che, se incongrue,  possono portare grossi rischi per il paziente.

Infine, relatori e moderatori hanno sottolineato che il posizionamento di stent  nell’arteria e nella vena succlavia nella sede di compressione non vada effettuato perché la sollecitazione meccanica a cui continuano ad essere  sottoposti i dispositivi intravascolari ne provocherebbe  l’ostruzione.

Concludendo il simposio, il prof. Del Guercio ha invitato a considerare la sindrome nel suo insieme per una corretta diagnosi e prevenzione  delle temibili complicanze trombotiche arteriose e venose, senza trascurare  la parte neurologica  della sindrome che, se misconosciuta, non fa inquadrare nella giusta  patologia disturbi neurologici degli arti superiori che si manifestano per lo più in giovani donne steniche.