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Ago 28

L’ARTERIOPATIA CRONICA OSTRUTTIVA: RICOVERO IN DAY HOSPITAL (DH) E SCHEDA SDO

Loredana Maresca

Il Sistema Sanitario Nazionale Italiano è basato su  una organizzazione finanziaria a risorse finite in un concetto universalistico delle cure, per tale motivo, in considerazione delle attuali normative che disciplinano il ricovero in Day Hospital, l’arteriopatia cronica ostruttiva, quando affrontata nella sua  fase critica non chirugica,  rappresenta probabilmente una delle patologie che meglio si prestano allo svolgimento dell’attività di Day Hospital terapeutico. Tutto ciò sia in considerazione della storia naturale della malattia sia in considerazione dei costi della terapia medica con farmaci vasoattivi che richiedono monitoraggio ospedaliero. Per la presentazione clinica, per le caratteristiche dell’ammalato (sovente rientrante nella definizione di “socialimente fragile”), per la compresenza non di rado di comorbidità,  la cui gestione diagnostica e terapeutica giustifica di per sé un ricovero in day hospital, per il costo delle terapie mediche relativamente contenuto in regime di ospedalizzazione (utilizzo di prostanoidi), l’arteriopatia cronica ostruttiva nella fase critica non chirurgica rappresenta a buona ragione un didattico modello per l’implementazione della disciplina di ricovero in DH. In tale fase di malattia, quando non vi siano i segni clinici della instabilità sistemica, tale da giustificare un ricovero in regime ordinario, la gestione in Day Hospital risulta essere appropriata.

Il  sistema organizzativo angiologico alla base della gestione del paziente affetto da arteriopatia cronica ostruttiva dovrebbe prevedere dei requisiti necessari per il percorso diagnostico e terapeutico del paziente affetto da tale patologia:

  1. Criteri di selezione del paziente (stadio della malattia, presenza di comorbidità, stato sociale del paziente, volontà da parte del paziente di aderire alle cure)  e di definizione della priorità  per l’immissione in lista di attesa per il DH per la diagnosi e la cura delle arteriopatie nella fase non chirurgica
  2. Protocollo diagnostico-terapeutico medico e/o riabilitativo

La standardizzazione attraverso l’utilizzo delle linee guida (internazionali e societarie)  e l’implementazione di esse nel contesto locale sanitario per la elaborazione dei  criteri di selezione del paziente per il ricovero e la gestione di esso, rappresentano un momento fondamentale nella storia naturale della malattia arteriosa. Tali requisiti  dovrebbero contenere dei criteri riconosciuti e condivisi da parte degli operatori di una stessa struttura, al fine di razionalizzare i ricoveri e di somministrare “la migliore terapia a chi realmente lo merita”, realizzando in tal modo  un sistema sanitario plastico e dinamico in grado di  assistere  il paziente  in modo efficiente ed  efficace. Ciò dovrebbe ridurre al minimo la probabilità di generare il costoso  fenomeno dell’inappropriatezza.

Accanto ai due requisiti di gestione dovrebbero poi essere presenti dei requisiti di organizzazione sanitaria “inside”,  e cioè: una struttura sanitaria a vocazione vascolare (UOD;UOC) che intenda prendere in carico il paziente con arteriopatia cronica ostruttiva dovrebbe essere parte di una organizzazione sanitaria  (dipartimentale e/o extradipartimentale) che possa avvalersi in qualità di “outsourcers” di altre discipline necessarie alla gestione di tale patologia e delle sue comorbidità in fase critica; dovrebbe essere presente ad esempio una unità operativa di angiologia od una medicina vascolare, una di chirurgia vascolare ed emodinamica,  una struttura dedicata al diabete, strutture dedicate alla riabilitazione etc..

E con esse sarebbe opportuno implementare percorsi diagnostico-terapeutici al fine di migliorare la gestione di tale patologia.

In definitiva è possibile considerare  il ricovero in day hospital appropriato se il

paziente:

−  è suscettibile di significativi miglioramenti funzionali e della qualità di vita in un ragionevole lasso di tempo (standardizzazione dei criteri di selezione e stesura/applicazione di percorsi diagnostico-terapeutici aggiornati);

−  ha indicazione per un intervento terapeutico di elevata intensità o comunque prolungato nell’ambito della stessa o più giornate in numero definito, da somministrarsi con l’approccio multiprofessionale più  adeguato spesso anche plurispecialistico (universalità delle cure);

−  presenta condizioni cliniche generali che gli permettono di tollerare sia tali procedure che i trasferimenti quotidiani da e per il proprio domicilio

−  è clinicamente stabile in misura tale da non aver bisogno di assistenza sanitaria  continuativa per 24 ore al giorno.

L’ARTERIOPATIA CRONICA OSTRUTTIVA:LA SCHEDA SDO

La scheda SDO per la dimissione del paziente arteriopatico comprende la prima parte comune a tutte le altre schede SDO dove è presente l’anagrafica del paziente.

La dimissione per arteriopatia cronica ostruttiva attraverso la codifica ICDD rappresenta a tutt’oggi uno dei capitoli più dibattuti sia a livello centrale e sia a livello locale, riguardando nella maggior parte dei casi la codifica per DRG 131;  infatti nei LEA tale DRG è riportato come DRG  a rischio di inappropriatezza se effettuato in regime ordinario, tant’è che il setting assistenziale appropriato per tali pazienti è rappresentato dal DH terapeutico (con prostanoidi) nelle forme severe della fase critica non chirurgica, che non richiedano per la loro presentazione clinica ricovero ordinario. Per le forme non severe,  già inquadrate, sarebbe opportuna la gestione ambulatoriale, riducendo quanto più possibile gli accessi di DH meramente diagnostici o a bassa complessità diagnostico/terapeutica, che dovranno ben presto lasciare il posto sul territorio nazionale al sistema di assistenza ambulatoriale per Percorsi Ambulatoriali Complessi e Coordinati (PACC): Il Day Service.

La parte relativa alla dimissione, e quindi i quadranti inferiori della scheda SDO per l’arteriopatia cronica ostruttiva,  deve essere compilata dal dirigente medico che dimette il paziente. I campi da compilare sono:

1.              il codice dell’Unità Operativa che dimette il paziente. Nelle SDO di DH è possibile che questo codice sia già inserito dall’accettazione, poiché è oltremodo improbabile che il paziente subisca un trasferimento interno.

2.              la data di dimissione;

3.              il numero delle giornate di degenza (accessi);

4.              la tipologia del DH, se di tipo diagnostico e/o terapeutico. In alcune regioni il DH diagnostico non è ammesso ed è stato convertito in attività di Day Service o Ambulatorio Integrato.

5.              la modalità di dimissione;

6.              la diagnosi principale e le diagnosi secondarie:

Questo campo di applicazione della scheda diviene il momento fondamentale: la codifica per le arteriopatie croniche ostruttive prevedono come prima diagnosi (DIAGNOSI PRINCIPALE) di regola le seguenti entità nosografiche:

ARTERIOPATIA OBLITERANTE PERIFERICA NON SPECIFICATA              COD 44020

ARTERIOPATIA OBLITERANTE PERIFERICA CON CLAUDICATIO             COD 44021

ARTERIOPATIA OBLITERANTE PERIFERICA CON DOLORE A RIPOSO   COD  44022

ARTERIOPATIA OBLITERANTE PERIFERICA CON ULCERAZIONE            COD 44023

ARTERIOPATIA OBLITERANTE PERIFERICA CON GANGRENA                  COD 44024

 

La DIAGNOSI COMPLICANTE:

 

Nel dimettere un paziente con la diagnosi di arteriopatia periferica, indicando gli esami diagnostici eseguiti

 (eco-doppler, gas-analisi transcutanea, etc.) si genererà il DRG 131, DRG di tipo medico, riferito a Malattie vascolari

periferiche senza complicanze, che è un DRG ritenuto  a rischio di inappropriatezza.

Se invece dovesse essere indicata una delle diagnosi ritenute complicanti (es.  che il paziente è anche affetto da

diabete mellito scompensato con complicanze vascolari (COD 25072),  il DRG generato sarà il DRG 130,

 Malattie vascolari periferiche con complicanze, che caratterizzerà la maggiore complessità del paziente e un

maggiore impegno assistenziale da parte del reparto.

La proporzione di DRG complicati/DRG totali può essere indice di una elevata complessità della casistica

 trattata e di una  buona qualità della codifica della scheda di dimissione, ma può riflettere  anche fenomeni

di “sovracodifica” delle  diagnosi secondarie. Per tale motivazione L’inserimento della seconda diagnosi complicante,

  dovrà essere  motivato necessariamente dalla presenza in cartella delle indicazioni di interventi e procedure

 che la seconda  diagnosi ha richiesto per forza di cose durante l’osservazione ospedaliera in Day Hospital.

 

Due delle diagnosi maggiormente presenti nel paziente arteriopatico sono rappresentate da:

a) Diabete tipo II o non specificato, scompensato, CON COMPLICAZIONI CIRCOLATORIE PERIFERICHE:  con COD 25072 ;

b) Broncopatia cronica ostruttiva non riacutizzata COD 49120; oppure con riacutizzazione COD.49121

 

7. Le procedure effettuate (esami, interventi, terapie, etc.)

In caso di DH terapeutico verrà indicata negli interventi e procedure come prima dicitura la terapia infusionale dove il codice di sovente più utilizzzato è il COD. 9929 (Iniezione o infusione di altre sostanze terapeutiche o profilattiche), accanto ad esso potremmo indicare anche negli spazi successivi alcune delle procedure plurispecialistiche eseguite durante la degenza.

 

Nel caso del DH diagnostico vengono inserite le procedure diagnostiche eseguite (es. Eco-color-Doppler dei tronchi sovraortici, dell’aorta addominale, degli arti inferiori etc.., Ossimetria transcutanea, ECG, Rx Torace, prelievi ematici, Visita di Chirurgia vascolare, Visita neurologica etc..).

8.              il codice individuale e la firma del dirigente medico che compila e dimette.

Per i valori soglia e l’importo giornaliero per accesso in DH si consiglia consultare dove si abbia l’accesso il programma  DRG online suddiviso per regione e per il tipo di struttura sanitaria erogante, in quanto l’applicazione della nuova versione 24 non è univoca su tutto il territorio nazionale e ciò inficia notevolmente la definizione dei valori soglia ed il calcolo dei costi.