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giu 05

Le Linee Guida ACCP adottano il Padua Prediction Score per la stima del rischio di TEV nel paziente ospedalizzato con patologia internistica.

Raffaele Pesavento

La profilassi del tromboembolismo venoso nel paziente ospedalizzato con patologia medica acuta fa ancora parte, a buon titolo, di quelle aree “difficili” della medicina, dove gli avanzamenti nella conoscenza delle malattie e della loro prevenzione si scontrano con la difficoltà di una applicazione estensiva nella pratica clinica quotidiana.

A differenza di quanto accade nell’area chirurgica, la profilassi farmacologica del TEV è ancora sottoutilizzata nell’area medica e risulta applicata, nei pazienti per i quali è indicata, in una percentuale variabile da 32% al 58% dei casi (1,2). Le cause sono certamente molteplici:  presumendo che la mancata percezione del problema o la scarsa conoscenza delle linee guida non siano rilevanti presso la classe medica del nostro Paese, generalmente molto competente ed aggiornata, queste possono essere fatte risalire alla mancanza di aspettative in termini di outcome dei pazienti oppure alla difficoltà applicativa delle linee guida, in particolare alla difficoltà nel definire il paziente internistico a rischio e alla preoccupazione per il rischio emorragico. Di converso anche la prescrizione scorretta di anticoagulanti a soggetti per i quali non è indicata alcuna forma di profilassi è presente in una percentuale non trascurabile di casi e recenti sentenze della Magistratura hanno ribadito l’attenzione non solo sull’omessa protezione dei pazienti a rischio ma anche sulla incongrua prescrizione di farmaci potenzialmente dannosi. Fare attenzione, dunque a prescrivere tempestivamente ma solo a chi ne ha veramente bisogno: facile a dirsi ma molto più difficile a farsi nel mondo reale dei nostri ospedali, laddove il medico lavora in condizioni difficili, di elevata complessità e con elevati flussi di pazienti da trattare quotidianamente. E’ di tutta evidenza la necessità di fornire strumenti in grado di dare supporto decisionale al medico: fra questi di grande interesse sono l’implementazione di protocolli standardizzati e omogenei a livello del singolo ospedale, dipartimento e unità operativa ed i modelli decisionali basati su sistemi a punteggio.

Nel campo della profilassi antitrombotica l’applicazione di un modello decisionale è certamente complicata dal fatto che idealmente bisognerebbe poter stratificare con accuratezza sia il rischio trombotico individuale del paziente che quello emorragico. Un sistema di punteggio ideale dovrebbe avere una serie di caratteristiche ben precise, quali la semplicità ( pochi elementi da definire), la riproducibilità, la possibilità di essere eventualmente informatizzato e soprattutto l’essere stato vagliato da una procedura sperimentale di validazione formale della sua predittività. Negli ultimi anni sono stati proposti diversi sistemi a punteggio/“score” ideati per stratificare il rischio trombotico nel paziente internistico: molti di questi hanno sofferto di alcune limitazioni, dovute per esempio alla mancanza di una validazione sperimentale, all’applicabilità limitata ad alcuni gruppi di pazienti, peraltro a rischio elevato di TE, alla eccessiva complessità che ne pregiudicava ovviamente l’applicabilità nella pratica medica routinaria. In nessuno o quasi nessuno di questi modelli è stato peraltro implementato un sistema standardizzato validato di stratificazione del rischio emorragico, che resta un problema. I principali “ scores” emorragici disponibili restano infatti quelli sostanzialmente ideati per i pazienti con fibrillazione atriale. E’pertanto di particolare rilievo che gli estensori del capitolo sulla profilassi delle più recenti e celeberrime linee guida sul tromboembolismo venoso dell’American College of Chest Physicians abbiano voluto affrontare, credo per la prima volta, l’argomento proponendo di fatto l’adozione di un sistema a punteggio per la stratificazione del rischio trombotico ed indicando in particolare il Padua Prediction Score (PPS), uno “score” ideato e validato in Italia. La pubblicazione dei risultati dello studio di validazione del PPS risale al 2010 a nome di Sofia Barbar e coll.. In estrema sintesi 1180 pazienti ospedalizzati per patologia medica acuta sono stati classificati ad alto o basso rischio di TEV secondo il PPS, composto da 11 fattori di rischio per TEV; l’alto rischio di TEV era definito da un punteggio ≥ 4 punti. Il medico curante era lasciato all’oscuro del risultato del PPS e prescriveva la profilassi a suo giudizio. Dopo un follow-up di 3 mesi tutti i pazienti erano indagati per la presenza di eventi tromboembolici venosi. Il rischio di TEV è risultato più elevato di oltre 30 volte nei pazienti ad alto rischio non profilassati rispetto a quelli a basso rischio, nei quali l’incidenza di TEV non superava il 0,3% (HR 32.0; 95% CI 4.1-251.0).  Secondo gli estensori delle linee guida ACCP, pur riconoscendo alcuni limiti dello studio, quali il basso numero di eventi nel follow-up ed una validazione sub-ottimale, il Padua Prediction Score rappresenta il miglior modello clinico disponibile per giudicare il rischio trombotico nel paziente ospedalizzato. Finalmente è ora a disposizione del medico un valido strumento di supporto decisionale per migliorare l’appropriatezza prescrittiva della profilassi eparinica nel paziente medico acuto.

  

Bibliografia

  1. Cohen AT et al. Lancet 2008;371(9610):387-394
  2. Gussoni G et al. Thromb Haemost 2009;101(5):893-901
  3. Barbar S t al . J Thromb Haemost . 2010 ; 8 ( 11 ): 2450 – 2457 .

 

 

PADUA PREDICTION SCORE
FATTORE DI RISCHIO PUNTEGGIO
Cancro attivo * 3
TEV precedente ** 3
Ipomobilità *** 3
trombofilia nota****             3
   
Trauma e/o chirurgia recente (< 1 mese) 2
   
ETA’ ³ 70 anni 1
Insuff. cardiaca e/o respiratoria 1
IMA o Stroke 1
Infez. acuta e/o Pat. reumatica 1
Obesità (BMI ³ 30) 1
Trattamento ormonale in atto 1
   
SCORE TOTALE
< 4 BASSO RISCHIO DI TEV ≥ 4ALTO RISCHIO DI TEV
     

 

*          metastasi locali o distanti e/o CT o RT effettuata negli ultimi 6 mesi

**         escluse le trombosi venose superficiali

***       allettamento o possibilità di accedere solo al bagno (sia per le limitazioni dovute alla patologia

 che per ordine medico) per almeno 3 giorni

****       difetti di AT, Proteina C o S, FV Leiden, Variante protrombinica 20210, LAC/APA