«

»

Dic 31

NOVITÀ SUL TROMBOEMBOLISMO VENOSO

S.Coccheri

Il Simposio è stato aperto da due importanti relazioni dedicate ad una visione critica delle nuove linee guida dell’American College of Chest Physicians, pubblicate nei primi mesi del 2012.

Palareti ha anzitutto sottolineato che i vari “panels” erano guidati da un esperto di metodologia statistica dei trials clinici, mentre gli esperti clinici (che spesso hanno conflitti di interesse) erano chiamati a esporre le evidenze ma non avevano diritto di voto. Si è verificato quindi un singolare “esproprio” del parere dei clinici da parte degli statistici, sul quale mi sento di esprimere tutte le mie riserve.

Un’altra novità rilevante è stata quella di considerare solo gli eventi sintomatici ai fini della valutazione di efficacia dei trattamenti. In altre parole, gli studi con endpoints surrogati (flebografia, fibrinogeno marcato) più sensibili rispetto al quadro clinico, oggi non sarebbero più validi. Quindi, non dobbiamo più interessarci alla TVP asintomatica, pur sapendo che è più frequente di quella sintomatica.

Un’ulteriore novità è rappresentata dall’ingresso dell’Aspirina nella profilassi del tromboembolismo venoso in chirurgia ortopedica maggiore: anche questa, una novità discutibile. Viene poi sconsigliata la profilassi nei traumi isolati dell’arto inferiore anche se con immobilizzazione, una pratica abbastanza largamente adottata in molti Ospedali Italiani.

Nei pazienti di chirurgia non-ortopedica e nei pazienti medici è suggerita una stratificazione del rischio per scegliere il trattamento più adeguato. Nei pazienti con neoplasia è negato l’uso preventivo degli anticoagulanti orali.

Dentali ha presentato le corrispondenti raccomandazioni dell’ACCP per la terapia del TEV. La valutazione della durata del trattamento post-acuto con anticoagulanti orali deve essere basata essenzialmente sulla natura idiopatica oppure provocata dell’episodio trombo embolico, sulla storia personale di un precedente TEV, sulla presenza o meno di cancro, e sulla sede dell’evento trombotico.

L’esistenza di trombofilia, di residuo trombotico, di D-dimero elevato, non sono stati considerati fattori importanti per stabilire  la durata della terapia.

Imberti ha descritto la comparsa di una vera novità terapeutica: la possibilità di usare un unico farmaco per via orale lungo tutto il decorso del TEV. Lo studio Einstein ha infatti indicato che il rivaroxaban, inibitore diretto del fattore X attivato, può essere somministrato dal momento della diagnosi e della fase acuta della TVP (o anche della EP non massiva), sostituendo l’eparina a basso peso molecolare a quello della fase subacuta e cronica, sostituendo i cumarinici, e fino ad una fase di estensione ulteriore, coprendo così anche il periodo post-cumarinico.

La prevenzione del TEV nei pazienti oncologici è stata oggetto dell’impegno di un gruppo di  lavoro della SISET, finalizzato alla produzione di specifiche linee guida.

Siragusa, rappresentato dalla Dr.ssa Napolitano, ha riferito sulle più chiare evidenze della necessità di prevenzione del TEV, che riguardano i pazienti neoplastici candidati a interventi di chirurgia addominale o pelvica, oppure con patologie mediche acute e costretti a letto. In assenza di fattori di rischio aggiunti, come trombosi precedenti o altri fattori predisponenti, non è raccomandata la prevenzione in pazienti neoplastici ambulatoriali con catetere venoso centrale né in quelli con radio o chemio terapia o terapia ormonale, con poche eccezioni. Tra i pazienti neoplastici ospedalizzati sono particolarmente a rischio i più anziani, e quelli con tumori cerebrali, pancreatici, ovarici, renali, polmonari.

Dal registro RIETE dedicato al TEV, Di Minno e coll. hanno approfondito il valore prognostico di una trombocitopenia (< 80 per 109/l) rilevata durante il trattamento antitrombotico ma non necessariamente da esso causata. Tali piastrinopenie, per quanto rare (0.4%), sono gravate da frequenti complicazioni emorragiche e da un elevato tasso di mortalità (da 23% fino a 29% in presenza di neoplasia).

La sessione è stata molto informativa, con presentazioni chiare e razionali, ed ha toccato problemi clinici rilevanti. Si è trattato quindi di un importante esempio di collaborazione tra le due anime della Medicina Vascolare: quella biochimico-clinica della trombosi e quella biofisico-clinica della diagnostica angiologica. Due anime veramente complementari!