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Dic 10

Per combattere la noia!

G. Alari

Il lato più interessante (e al contempo quello più faticoso!) della Medicina, è che senza ombra di dubbio si tratta di una scienza in fieri.

Ciò impone a qualsiasi bravo medico, neofita o esperto che sia, una costante e implacabile necessità di aggiornarsi, che da un lato costringerà per tutta la vita il malcapitato a interminabili ore di studio, dall’altro gli fornirà un importante rimedio contro la noia di una quotidianità troppo ripetitiva!

Il costante progresso della medicina, porta infatti a nuove considerazioni cliniche, su base annuale, che rendono fondamentale un aggiornamento puntuale delle linee guida riguardanti diagnosi e trattamento delle singole malattie.

Ritengo opportuno quindi, scrivendo di angiologia, e valutando le linee guida uno strumento fondamentale per l’indirizzamento di un medico verso una gestione ottimale di malattia, riportare in questo articolo le Guidelines compilate nel 2016 dall’ESC (European Society of Cardiology) e dall’EAS (European Atherosclerosis Society) riguardo alla gestione delle Dislipidemie.

Di seguito, un sommario delle raccomandazioni 2016, confrontate e aggiornate rispetto alle precedenti (2011) e applicabili agevolmente fin da subito:

1. Il C-LDL rimane il target primario nel trattamento delle dislipidemie (non vi sono differenze rispetto a quanto riportato nel 2011)

2. Nelle categorie di rischio, cambia la considerazione della gravità per i pazienti con insufficienza renale cronica:

– ALTISSIMO RISCHIO: CVD documentato, DM o DM tipo-1 con danno di

organo target, CKD severa (GFR < 30 mL/min/1,73m^2)

10 year risk score maggiore o uguale 10%

 

– ALTO RISCHIO: fattore di rischio singolo marcatamente elevato

10 year risk score maggiore uguale a 5% e minore di 10%

CKD moderata (GFR 30-50 mL/min/1,73m^2)

 

– RISCHIO MODERATO: 10 year risk score maggiore uguale a 1% e minore di 5%

 

– BASSO RISCHIO: 10 year risk score minore di 1%

 

 

3. Per quanto riguarda prevenzione e trattamento, i goal lipidici (fumo, dieta, attività fisica, peso, pressione del sangue, diabete) sono parte di una strategia che prevede una riduzione del rischio CV.

Il target lipidico di riduzione del colesterolo LDL resta il target primario:

– ALTISSIMO RISCHIO: LDL-C < 1,8 mmil/L (70mg/dL)

– ALTO RISCHIO: LDL-C < 2.6 mmil/L (100 mg/dl)

– RISCHIO DA BASSO A MODERATO: LDL-C < 3,0 mmil/L (115 mg/dL)

 

4. Rispetto al 2011, viene sottolineato ulteriormente il messaggio relativo al raggiungimento del target di C-LDL (raccomandazione da livello A a livello B)  Gli obiettivi restano gli stessi:

-LDL-C goal <70 mg/dL per pazienti ad altissimo rischio se valori basali compresi   tra 70 e 135

-LDL-C goal < 100 mg/L se valori basali compresi tra 100 e 200 mg/dL

 

5. Vengono delineate 6 tipologie di pazienti per il paziente a rischio alto e molto alto, in trattamento con statine o non in trattamento farmacologico

Per il paziente a rischio molto alto:

– in trattamento con statine con LDL-C <70 mg/dL il goal è <70 mg/dL

– no trattamento farmacologico con LDL-C tra 70 e 135 mg/dl, il goal è da

ridurre almeno del 50%

– no trattamento farmacologico con C-LDL di 135 mg/dl, goal < 70 mg/dl

 

6. Somministrazione e combinazione di farmaci:

 

– PAZIENTI AD ALTO RISCHIO: es, quelli con FH o se intolleranti a statine,

si possono considerare combinazioni farmacologiche (es co-somministrazione

di ezetimibe e acidi biliari —> aggiuntiva riduzione LDL-C)

 

– PAZIENTI AD ALTISSIMO RISCHIO: livelli persistenti di LDL-C nonostante il

trattamento con la massima dose tollerata di statine combinata con ezetimibe, o

se intolleranti a statine, si consideri l’aggiunta di un inibitori di PCSK9

 

7. Per i pazienti SCA o sottoposti a PCI:

 

– iniziare o continuare il trattamento statinico ad alti dosaggi, dopo dimissione

ospedaliera post-SCA (in pazienti tolleranti), a prescindere dai valori iniziali di

LDL-C

 

– Se non si raggiunge il target LDL-C si consideri aggiunta di ezetimibe alla più

alta dose tollerate (IIA, B)

 

– Se anche con ezetimibe il target non viene raggiunto: si consideri aggiunta di

inibitori di PCSK9, da soli o combinati con ezetimibe. Controindicata nei pazienti intolleranti.

 

8. L’algoritmo per il trattamento dei sintomi muscolari durante il trattamento con statine indica il comportamento ottimale sulla continuazione o reinizio del trattamento statinico. Se i target non vengono raggiunti si consideri aggiunta di ezetimibe.

 

9. Per i pazienti con ipercolesterolemia familiare, si raccomanda l’uso di statine a dose intensiva più ezetimibe (I,C). Per i pazienti con ipercolesterolemia familiare e malattia CV, o con fattori di rischio tali da essere considerati ad alto rischio di malattia coronarica, o intolleranti a statine ( IIA, C) si raccomanda l’uso di inibitori di PCSK9

 

Lo schema di trattamento per le Dislipidemie stabilito dalle Guidelines aggiornate, in conclusione, si configura in otto step:

1) Valutare il rischio CV totale del pz

2) Coinvolgere il paziente nelle decisioni sulla gestione del rischio CV

3) Identificare il goal di LDL-C sulla base del livello di rischio

4) Calcolare la % di riduzione di LDL-C per il goal

5) Scegliere una statina e un dosaggio che possa ridurre LDL-C

6) La risposta al trattamento statinico è variabile: va titolato il dosaggio da

richiedere.

7) Se la dose di statine più alta tollerata non raggiunge il goal, considerare la

combinazione di più farmaci

8) Si dovrebbe cercare di ottenere una riduzione di LDL-C maggiore del 50%

Si conclude qui il mio breve riassunto, che spero possa suscitare l’interesse necessario ad approfondire ulteriormente l’argomento, studiando più attentamente le linee guida ESC/EAS 2016 (pubblicate sull’European Heart Journal).

…Almeno fino al prossimo aggiornamento!

Bibliografia: ESC/EAS Guidelines, European Heart Journal. August 27, 2016