«

»

Set 27

Screenare o non scremare questo era il nostro dilemma. Lo studio VIVA…

G. Lessiani

Lo scorso anno su questa rivista ci fu un dibattito, stimolato dal collega Basilo Crescenzi, sull’opportunità di effettuare uno screening, su una categoria di pazienti a rischio (età, fattori di rischio cardiovascolare, etc..) per la ricerca di aneurisma dell’aorta addominale (AAA). Lo scopo principale era di scoprire la patologia e ridurre la mortalità per la rottura improvvisa degli AAA. Ci furono ovviamente diverse valutazioni, alcune a favore altre in contrasto. A questa stimolazione fece seguito una Survey condotta dall’ ufficio Studi e Ricerche della nostra società, rivolto a tutti i soci. In tanti risposero alla Survey e dai risultati è emerso che la stragrande maggioranza dei soci ritiene di primaria importanza la diagnosi precoce di AAA e dedica del tempo per cercare tale patologia (anche se non era richiesto). Ovviamente problemi di tempo e burocrazia frenano molti altri colleghi. Basilio Crescenzi concludeva in un articolo comparso su questa rivista che da un punto di vista emotivo gli screening sulle patologie cardio-vascolari hanno un impatto ridotto rispetto ad altre patologie. E in effetti In ambito cardiovascolare gli screening di massa hanno avuto poca attenzione e comunque una storia travagliata da sempre, figuriamoci in epoca di riduzione dei costi. Recentemente, però, al congresso di Barcellona dell’ESC è stato presentato uno studio clinico, appena pubblicato su Lancet (agosto) che affronta in modo convincete questo argomento. Nel “ Viborg Vascular randomised screening trial” gli Autori hanno effettuato uno screening di massa contemporaneamente per la ricerca di: aneurisma aorta addominale (AAA), ipertensione arteriosa e arteriopatia ostruttiva periferica (PAD) e una successiva fase di intervento (terapia) nei pazienti in cui veniva riscontrata una delle patologie ricercate.   Si è trattato di uno studio randomizzato, controllato su circa 50.000 soggetti di età compresa tra i 65 e i 74 anni, che vivevano in una regione centrale della Danimarca. I pazienti sono stati allocati in due gruppi (attraverso un complesso sistema computerizzato a seconda anche della città di provenienza dei soggetti esaminati): un gruppo (circa 25.000 soggetti) è stato invitato a sottoporsi ad uno screening di base per: aneurisma aorta addominale, ipertensione arteriosa e arteriopatia periferica. L’altro gruppo (circa 25.000 soggetti) di controllo che non venivano sottoposti allo screening. Le caratteristiche generali dei due gruppi si sono dimostrate ben bilanciate (terapie, patologie: cancro, diabete, insufficienza renale, emorragia intracerebrale etc).

Gli Autori hanno definito come criteri d’intervento:

PA > 140/90mmHg

ABI < 0.90 0 > 1.4

AAA con diametro maggiore di 3 cm.

La “mortalità della popolazione generale” è stata identificata come “Endpoint primario”

Mentre come “Endpoint secondari” sono stati indentificati: qualità della vita, beneficio costo/efficacia dello screening, eventuali effetti collaterali dello screening stesso.

I soggetti nel gruppo di intervento cui è stata riscontrata ipertensione sono stati re-inviati al medico curante con indicazione alla terapia anti-ipertensiva.

Ai soggetti cui è stata riscontrata una PAD sono stati indirizzati alla terapia con statine e antitrombotici/anticoagulanti oltre ovviamente alla correzione dello stile di vita: attività fisica, dieta. Tutti sono stati inseriti in un programma di monitoraggio strumentale.

I soggetti con AAA < a 5 cm sono stati controllati annualmente con esame ecografico.

I soggetti con AAA > 5 cm sono stati sottoposti alla TC e, quindi, alla valutazione chirurgica.

I risultati si sono dimostrati estremamente interessanti.

Nel 3.3% (619 soggetti) è stato documentato un AAA. Sebbene solo il 10% di questi con diametro > a 5.5cm. (quindi poco più di 60 soggetti), molto interessante appare il fatto che nel corso del follow-up (quasi 5 anni) circa la metà (49.6%) dei pazienti sono stati sottoposti ad intervento chirurgico. Che significa che la metà dei soggetti in cui era stata riscontrata la patologia (AAA) hanno avuto una progressione della malattia stessa e sono stati sottoposti a chirurgia programmata.

Nel 11% dei soggetti è stata riscontrata una PAD, misconosciuta. Il 4% di questi soggetti presentava una patologia carotidea che ha richiesto una correzione chirurgica.

Il 10% dei soggetti presentava ipertensione arteriosa.

Un altro dato che emerge dalla valutazione di tutto il follow-up è che solo circa il 30% dei pazienti a cui era stata prescritta terapia con statine e antiipertensivi ha realmente assunto la terapia, un po’ in linea con i dati già noti relativamente alla sottovalutazione della patologia o alla scarsa compliance alla terapia.

Il dato di grande interesse emerso dallo studio VIVA è che lo screening di popolazione ha documentato:

 

  • una percentuale di soggetti con patologia cardiovascolare (AAA, Ipertensione, PAD) assolutamente rilevante.
  • Ma soprattutto che gli interventi effettuati ai pazienti ha ridotto la mortalità di circa il 7% della popolazione
  • Che il progetto si è dimostrato, secondo le valutazione degli Autori, cost-effective.

Certo gli Autori segnalano anche che lo screening espone ad un rischio di “over-diagnosis” del 19%. Oltre al fatto che nel gruppo dei pazienti sottoposto a “screening” si è generata maggior ansia, almeno nelle fasi iniziali.

 

Comunque, Il dato che emerge in modo significativo è la riduzione di mortalità di circa il 7% della popolazione sottoposta a screening per AAA, PAD ed ipertensione arteriosa. Questo dato, come segnalano anche gli Autori è probabilmente, e principalmente, legato all’inizio della terapia (statine, antitrombotica-anticoagulante oltre che chirurgica quando necessaria) in soggetti che grazie allo screening hanno avuto consapevolezza di una patologia misconosciuta e quindi hanno potuto effettuare la terapia specifica.

Leggendo i dati rimane un rammarico relativo alla scarsa aderenza alla terapia consigliata, visto che solo il 30% circa dei pazienti a cui era stata consigliata, ha poi realmente assunto la terapia (statine ed antipertensivi). Per cui si può immaginare, ma è solo un mio pensiero ad alta voce, che la riduzione della mortalità avrebbe potuto essere più consistente qualora si fosse raggiunta una maggiore aderenza.

 

Concludendo, l’idea di Basilio Crescenzi era valida e qualcuno ci stava lavorando sopra. Ovviamente i risultati dello studio VIVA sono a più larga scala, includendo diverse patologie cardiovascolari. Ma l’idea oggi è supportata da dati di tutto rispetto. La riduzione di mortalità dimostrata è un fatto molto importante e che ci deve indurre come Società ad ulteriori riflessioni sul tema: screenare o non screenare? La storia continua.

 

 

Population screening and intervention for vascular disease in Danish men (VIVA): a randomised controlled trial. Lindholt JS, Sogaard R.   Lancet 2017 Aug 25