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Ott 02

Screening si o screening no? (II parte)

Gabriele Alari

“ Riprendiamo le Angionews abbandonate per qualche tempo anche per alcune vicissitudini personali, ora fortunatamente e felicemente risoltesi, da dove avevamo cessato di scriverle, se il nuovo Editor-in-chief , ce lo permette (a proposito mi è gradita l’occasione di salutare calorosamente con un abbraccio il past Editor-in-chief, a voi tutti noto, non soltanto per tale passata meritoria attività). Riprendiamo cioè dal noto problema degli screening che avevamo così vivacemente dibattuto io, il past Editor- in-chief e Basilio Crescenzi , sugli aneurismi dell’aorta addominale. Da quel dibattito è nata l’ottima Survey SIAPAV, caldeggiata soprattutto da Basilio, sull’argomento , i cui risultati vi sono stati recentissimamente resi noti, a riprova che le Angionews, al di là del mero servizio informativo e giornalistico, già di per sé importante, possono anche essere occasione ideale per il sorgere di nuove idee ed iniziative, e per un confronto costruttivo tra i soci e come diceva anche il past Editor-in- chief rappresentare una tribuna dalla quale ogni socio può affacciarsi a dire la sua.

Questa volta mi piacerebbe affrontare invece il problema dello screening ultrasonoro carotideo in pazienti del tutto asintomatici per la valutazione del rischio di Stroke. Tutti noi sappiamo bene quante richieste di esami Eco-color-doppler dei TSA affollano i nostri studi,  senz’altro ben accetti perché il lavoro è pur sempre lavoro, ma che, a ben guardare (molte richieste di esami per capogiri, vertigini, sincopi, cefalea, malessere, perdita di memoria, valutazione rischio cardio-vascolare, ipertensione, dislipidemia, controllo etc, etc.), sono a dir poco inappropriate.

A questo proposito mi ha colpito un report in cui si discute sul fatto che la USPTS (US Preventive Services Task Force) abbia recentemente raccomandato contro lo screening di popolazione asintomatica per rischio di stroke con Ultrasonografia Vascolare ( 1 ), adducendo il fatto che a fronte di uno 0,5-1% di prevalenza di stenosi carotidea severa nella popolazione generale (nell’epidemiologia contano i numeri, non gli individui, come ben ricordava il past Editor-in- chief) spesso con tale metodica si può incorrere in falsi positivi che conducono anche al rischio di un non necessario utilizzo di esami o pratiche invasive chiaramente disturbanti od addirittura pericolose per il paziente.

Posizione peraltro condivisa, per rimanere in ambito statunitense, dalla AAFP ( American Academy of Family Physicians ( 2 ) e dalla SVS (Society of Vascular Surgery) (3) sulla base del basso rischio (<2%) nella popolazione generale di eventi neurologici avversi da stenosi severa carotidea asintomatica. E tale raccomandazione anche in accordo con i dettami della ormai famosa o famigerata, a seconda dei punti di vista, Choosing Wisely.

Un recente studio apparso su Jama Internal Medicine (4) ha effettivamente evidenziato che la percentuale di esami inappropriati in una popolazione over 65 anni risultava essere dell’11,3% e l’indicazione risultava “incerta“ nell’83% dei casi. Sono numeri che devono far riflettere, al di là dell’ulteriore “querelle“ in atto che non voglio in questa sede affrontare se e quando siano preferibili metodiche terapeutiche invasive (CEA, CAS) piuttosto che la “ best medical therapy “ nelle stenosi carotidee severe asintomatiche.

La confusione deriva peraltro dal fatto che le precedenti Linee Guida più accreditate dell’AHA/ACC (5) raccomandavano di effettuare una valutazione ultrasonografica di routine in pazienti con nota o sospetta stenosi carotidea, rilevanti fattori di rischio cardio-vascolare aterosclerotico o con aterosclerosi in altri distretti vascolari, anche in assenza di alcuna sintomatologia di richiamo.

A questo punto non sapendo più cosa fare sono andato a rivedermi le Linee Guida Italiane SICVE, il PDTA SIAPAV e le Linee Guida SIDV-GIUV sull’argomento: le indicazioni comuni allo screening ultrasonografico carotideo nei soggetti asintomatici sono sostanzialmente ancora:

  • Presenza di soffio latero-cervicale
  • Arteriopatia obliterante periferica
  • Aneurismi aortici
  • Cardiopatia ischemica
  • Età >65 anni con multipli fattori di rischio cardio-vascolare (famigliarità, ipertensione arteriosa, diabete mellito, dislipidemia, fumo)
  • Chirurgia cardio-vascolare maggiore
  • Retinopatie vascolari.
  • Valutazione IMT carotideo (per studi osservazionali o di intervento sull’aterosclerosi e nel management dei fattori di rischio)

Al di là quindi di alcune indicazioni che possono essere un po’ confondenti e prestarsi a qualche equivoco (penso soprattutto a quell’IMT carotideo, in cui potrebbe stare di tutto e di più ) forse siamo arrivati prima della Choosing Wisely degli americani. In tempi in cui non si fa altro che parlare di nuovi LEA, appropriatezza prescrittiva, validità o meno degli screening di popolazione, sostenibilità e chi più ne ha , più ne metta, scusate se è poco.

Ma sempre e comunque “Forza Juventus“.

 

Bibliografia