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Dic 31

SINDROME POST-TROMBOTICA

G. Lessiani

Sabato 24 novembre, organizzato in collaborazione con la Sezione Regionale della SIAPAV Abruzzo-Molise, si è svolto il simposio sulla Sindrome post-Trombotica (SPT).

La prima parte del simposio ha affrontato il problema della durata della terapia anticoagulante orale in caso di Tromboembolismo venoso (TEV) e dei possibili criteri utili a stabilire la possibile sospensione ottimale della TAO stessa. È stato ricordato come il rischio di recidiva sia particolarmente apprezzabile a distanza di alcuni anni, e si è discusso in merito alle indicazioni della 9a edizione 2012 delle linee guida dell’American College of Chest Physicians. Le principali raccomandazioni sottolineate durante il simposio sono state:

a) 3-6 mesi di TAO sono risultati più efficaci rispetto a trattamenti più brevi (4-6 settimane);

b) l’indicazione alla prosecuzione del trattamento va presa considerando la presenza/ assenza di fattori di rischio scatenante-rimovibile, di neoplasia attiva, la sede della trombosi e, ovviamente, la presenza di TEV pregresso;

c) la decisione di sospendere o meno la TAO va presa in funzione del rischio emorragico (è la prima volta che questa valutazione viene enfatizzata), stratificando i pazienti in due gruppi, basso-medio ed alto.

La discussione dei partecipanti ha criticato alcuni aspetti critici dell’ACCP 2012, e in particolare proprio sul criterio rischio emorragico, ancora poco validato nel paziente con TEV e rivo di riferimenti decisionali gravi, che potrebbero causare un’estrema variabilità di giudizio e dunque di comportamento nella pratica clinica. Di contro, è stato sottolineato che le citate LLGG tengono in poco conto altri criteri utili al fine di stratificare il rischio di recidiva del TEV, come la misura del D-dimero un mese dopo la sospensione della TAO, e la valutazione del residuo trombotico. Entrambi questi metodi, è stata l’opinione diffusa dei partecipanti, e soprattutto il loro uso combinato, potrebbero rappresentare un più preciso riferimento decisionale sulla prosecuzione o meno della terapia.

La seconda parte del simposio ha focalizzato gli aspetti clinici e strumentali della diagnosi della SPT.

È stato raccomandato l’uso precoce (3 mesi dall’evento trombotico) della scala di Villalta, per l’elevato valore predittivo della persistenza di sintomi e segni dopo tre mesi. Accanto, o congiuntamente, al Villalta score è stato raccomandato l’uso della stadiazione CEAP che pone maggiore attenzione all’aspetto morfologico-emodinamico. È consigliabile ripetere due o tre volte l’anno la valutazione Villalta/CEAP per definire il grado di stabilizzazione della SPT.

Molto animata la discussione sulla valutazione strumentale.

La comparsa o meno di SPT è certamente correlata con la localizzazione ed estensione del trombo e la sua risoluzione parziale o completa.

Il reflusso venoso post-TVP, presente in oltre il 40% delle ricanalizzazioni complete e nel 75% delle ricanalizzazioni parziali, e ritenuto tradizionalmente elemento emodinamico essenziale per la comparsa di SPT, non sembra correlare necessariamente con lo sviluppo della SPT, almeno secondo recenti dati di Labruopulos.

Particolare rilievo nel determinismo della SPT sembra avere l’attività del materiale trombotico, tutt’altro che inerte, ma condizionante la risposta endoteliale sin dalla fase acuta attraverso processi di mediazione pro-infiammatoria, come sembra emergere dai lavori di Deatrick che mostrano una relazione diretta tra infiammazione (con iper-espressione di MMP9) e ispessimento della parete venosa (eco-Doppler) nei pazienti con TVP ricanalizzata rispetto ai controlli. 

Sul piano terapeutico la raccomandazione più forte riguarda l’uso precoce della calza elastica, insieme ad una TAO ben condotta. Numerose evidenze dimostrano infatti che una TAO condotta nei primi tre mesi con INR sub-terapeutico si associa ad un maggiore sviluppo di SPT. La trombolisi locale ecoguidata, sembra riproporre l’uso dei fibrinolitici nella TVP (abbandonata dalla seconda metà degli anni 80) ma è necessario attendere ulteriori dati sulla efficacia e sulla sicurezza di questa procedura.

È stato inoltre ricordato il ruolo dei farmaci flebotropi (escina, rutosidi, flavonoidi) che, in associazione alla contenzione elastica, hanno dimostrato una certa efficacia sulla riduzione dei sintomi correlati alla SPT. Va tuttavia considerato che questi dati provengono da studi di modesta numerosità del campione e con alcune limitazioni metodologiche.

Infine, s’è parlato anche di Sulodexide. Oltre ai ben noti effetti sui tempi di guarigione delle ulcere venose, in associazione alla terapia compressiva, sono stati illustrati gli effetti pleiotropici, antifiammatori ed endotelio protettivi, del farmaco, sembrano essere di particolare interesse nel trattamento anche delle fasi iniziali della malattia venosa cronica, e quindi anche della SPT.

Ultima chiosa, la necessità di un’adeguata educazione del paziente con SPT riguardo la riduzione del peso e l’attività fisica, con percorsi riabilitativi ad hoc) al fine di correggere disequilibri posturali e potenziare i sistemi veno-muscolari del polpaccio.