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Giu 16

STENOSI CAROTIDEA SINTOMATICA: Endoarteriectomia versus stenting…. l’evidenza poco evidente

W. Dorigo

Nell’annosa sfida tra sostenitori della chirurgia tradizionale e di quella endovascolare per il trattamento della carotidopatia extracranica sintomatica si inserisce la pubblicazione da parte di Lancet1 dei risultati a lungo termine del trial ICSS (International Carotid Stenting Study), che sembra regalare una boccata d’ossigeno ai fautori del trattamento endovascolare, ultimamente a dire il vero in palese difficoltà dopo le modifiche apportate dall’American Hearth Association alle linee guida sul tema.2

L’analisi “per protocol” dei dati del trial, nel quale sono stati arruolati oltre 1600 pazienti con stenosi sintomatica superiore al 50% randomizzati a endoarterectomia o stenting, ha infatti dimostrato che, a 5 anni dalla randomizzazione, il tasso di stroke fatale o disabilitante è stato simile nei due gruppi (3.4% tra i pazienti trattati con stenting, 4.3% in quelli sottoposti a chirurgia open, HR 0.95). D’altra parte, però, il rischio complessivo di presentare qualsiasi stroke a 5 anni è stato significativamente maggiore tra i pazienti trattati con metodica endovascolare (8.9% versus 5.9%, HR 1.53), e tale differenza appare legata all’elevato numero di minor stroke periprocedurali e di stroke da carotide controlaterale o vertebrobasilari nel follow-up.

Quindi, come spesso accade, il trial randomizzato controllato, massimo esempio di evidenza scientifica, non fornisce al medico, che ogni giorno si confronta con pazienti assai meno selezionati di quelli arruolati negli studi, una chiave “evidente” di gestione della patologia in questione, lasciando gli specialisti nei due “fronti contrapposti” sulle posizioni di sempre. Il chirurgo come me continuerà a preferire l’intervento tradizionale, corroborato in questa scelta dagli ottimi risultati ottenibili in centri di provata esperienza ed elevato volume chirurgico e dalla considerazione che il vantaggio dell’intervento, soprattutto nel paziente sintomatico ad elevato rischio di nuovo evento precoce, si gioca nel breve termine, il radiologo interventista/cardiologo potrà continuare a proporre lo stent carotideo in virtù dell’efficacia nel lungo termine.

Fino al prossimo trial randomizzato controllato….

Bibliografia

 

  1. Bonati LH, Dobson J, Featherstone RL, Ederle J, van der Worp HB, de Borst GJ et al. Long-term outcomes after stenting versus endarterectomy for treatment of symptomatic carotid stenosis: the International Carotid Stenting Study (ICSS) randomised trial. Lancet. 2015; 385: 529-38
  1. Kernan WN, Ovbiagele B, Black HR, Bravata DM, Chimowitz MI, Ezekowitz MD et al. Guidelines for the prevention of stroke in patients with stroke and transient ischemic attack: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke 2014; 45: 2160–2236