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Apr 17

Una nuova ipotesi dalla ricerca sui meccanismi di danno vascolare nel diabete

M. Rossi

I meccanismi di danno aterosclerotico sono oggetto di continua ricerca allo scopo di identificare  possibili target terapeutici. Questo è particolarmente attuale nel diabete, patologia nella quale il danno aterosclerotico e la sua complicanza trombotica condizionano pesantemente la prognosi dei pazienti.

I risultati di studi recenti in pazienti diabetici suggeriscono che uno dei possibili meccanismi in grado di favorire il danno aterosclerotico nel diabete sia riconducibile agli effetti negativi che la microangioapatia potrebbe svolgere indirettamente sulla parete dei grossi vasi.

Già gli studi EDIC (Intensive diabetes treatment and cardiovascular disease in patients with type 1 diabetes. D.M. Nathan et al : N Engl J Med, 2005) e UKPDS (UK Prospective Diabetes Study  Group. Lancet  1998) avevano mostrato che i pazienti diabetici di nuova diagnosi, indipendentemente dalle modalità di trattamento cui erano sottoposti, presentavano, molto prima, un interessamento patologico del microcircolo, e solo dopo molti anni un chiaro interessamento aterosclerotico dei grossi vasi. Ciò  suggeriva una possibile relazione tra danno dei microvasi e danno dei macrovasi, senza peraltro indicare un possibile nesso causale  tra le due patologie. Due studi molto più recenti in pazienti diabetici di tipo 1 (Lockhart C. et al: Clin Sci 2011, Rossi M. et al: Clin. Hemorheol. Micr. 2012) hanno fornito risultati che suggeriscono un possibile nesso causale tra patologia del microcircolo e danno aterosclerotico nel diabete. Lo studio di Lockhart ha mostrato una chiara relazione (con elevata significativa statistica) tra ridotta  dilatazione flusso-mediata della arteria omerale (indicativa di ridotta funzionalità endoteliale) e ridotta iperemia post-ischemica cutanea a livello dell’avambraccio, espressione di disfunzione microvasale. Secondo l’ipotesi di Lockhart e collaboratori, la microangiopatia periferica, indipendentemente dalla sua sede, sarebbe responsabile di un ridotto shear-stress a livello della parete dei grossi vasi, posti a monte del territorio interessato dalla microangiopatia. Il ridotto shear-stress  sarebbe a sua volta responsabile di una ridotta produzione e liberazione di ossido nitrico da parte dell’endotelio della parete arteriosa, con tutte le conseguenze che questo comporta dal punto di vista della induzione e progressione del danno  aterosclerotico e del rischio trombotico. Un tale meccanismo potrebbe intervenire anche a livello del microcircolo cardiaco, che in condizioni normali va incontro durante la diastole a vasodilatazione compensatoria, con conseguente aumento dello shear-stress a livello dei vasi coronarici.  Che la disfunzione del microcircolo possa, in qualche modo, favorire il danno aterosclerotico dei grossi vasi è suggerito anche dai risultati dello studio di Rossi e collaboratori in pazienti diabetici di tipo1. In questo studio è stata osservata una relazione inversa tra iperemia post-ischemica cutanea e grado di impegno aterosclerotico a livello del distretto carotideo e degli arti inferiori. Ad una analisi multivariata, che prendeva in considerazione numerose variabili cliniche e laboratoristiche dei pazienti diabetici studiati, la riduzione dello iperemia post-ischemica risultava predittore indipendente del danno aterosclerotico presente a livello dei grossi vasi negli stessi  pazienti.

L’ipotesi che il danno del microcircolo sia implicato nella patogenesi del danno aterosclerotico dei grossi vasi nel diabete è interessante dal punto di vista fisio-patologico, ma avrebbe anche possibili ricadute sul piano della prevenzione e della terapia. Se tale ipotesi fosse confermata, infatti, assumerebbe ancora più importanza la necessità preservare la funzionalità del microcircolo nei diabetici, non solo per le ovvie implicazioni patologiche che un suo eventuale coinvolgimento comporta direttamente, ma anche in vista di prevenire il danno dei grossi vasi.