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Set 27

Una piccola “lezione” dal RIETE

R. Pesavento

Il trattamento del tromboembolismo venoso (TEV) con un anticoagulante orale diretto (DOAC) è una pratica in costante crescita ed è raccomandato come prima scelta in molti pazienti affetti. Come atteso per un trattamento di nuova introduzione, l’approccio iniziale dei medici è stato prudente e molto aderente ai criteri di selezione degli studi registrativi. Con il crescere dell’esperienza pratica nell’uso dei DOAC e l’emissione di nuove raccomandazioni sulla loro indicazione preferenziale in molti casi di TEV, è naturalmente cresciuta anche la confidenza nella loro gestione e crescenti tentativi di individualizzazione delle modalità di somministrazione e del dosaggio quotidiano, che non sempre si sono allineati alle schede tecniche, peraltro a volte ambigue, o a quanto è stato praticato negli studi registrativi, nei quali, a differenza degli studi in pazienti fibrillanti, non era prevista una riduzione del dosaggio di mantenimento, se non per edoxaban. E, d’altra parte, non sono ancora disponibili robusti dati di farmacovigilanza; per ottenere i primi risultati dei grandi registri in corso sui DOAC nel TEV bisognerà infatti aspettare ancora qualche tempo. Mi sembra pertanto particolarmente interessante segnalare al lettore l’articolo a prima firma di Javier Trujillo-Santos, recentemente pubblicato sulla rivista Thrombosis and Haemostasis (Thromb Haemost 2017; 117:382-389). Trattasi della prima analisi del ben noto Registro Internazionale Riete sul trattamento del TEV con i DOAC e i risultati sono molto interessanti. Alcune premesse sono necessarie: la coorte dei pazienti esaminati è piuttosto piccola ma non trascurabile(1635 pazienti con TEV trattati con DOAC in acuto e 1725 trattati per almeno 3 mesi); un punto che farà certamente riflettere il lettore è quello che i pazienti esaminati sono stati gestiti da centri e medici esperti nel campo del TEV e non da medici poco qualificati; la maggior parte delle informazioni è relativa alla somministrazione di rivaroxaban ( 1591 pazienti in acuto, 1611 pazienti per almeno 3 mesi) mentre pochi dati sono disponibili per apixaban ( 44 e 81 , rispettivamente) e per dabigatran ( dual-drug approach, 33 trattati per almeno 3 mesi); lo studio ha ovviamente diversi limiti metodologici, comuni a quelli tipici degli studi di registro e non è stato progettato con la pretesa di fornire indicazioni specifiche per l’uso di DOAC, al di fuori di quelle raccomandate. Ciò premesso, diamo finalmente un’occhiata ai risultati, che mi hanno fatto riflettere non poco e possono, chissà, forse servire anche da buona “lezione” per noi medici. In riferimento alla terapia iniziale con DOAC, il 18% dei pazienti trattati con rivaroxaban e il 50% di quelli trattati con apixaban non hanno ricevuto le dosi raccomandate di farmaco. Nel caso della terapia prolungata per almeno 3 mesi, ciò è stato osservato nel 14% dei pazienti in rivaroxaban , 36% nei pazienti in apixaban e 46% in quelli trattati con dabigatran. Non sappiamo quali sono i motivi precisi che hanno condotto medici esperti a deviare dal dosaggio raccomandato (prevalentemente somministrando dosi più basse) o dalla modalità di somministrazione, ad esempio somministrando rivaroxaban o apixaban solo una volta al dì nella fase iniziale ( 14,4%), oppure rivaroxaban due volte al dì invece di una nel lungo periodo (7,8%) o apixaban una volta al giorno nel lungo periodo (quasi il 5%). Certamente la percezione di un maggior rischio emorragico di varia natura ha probabilmente condizionato queste scelte e chi potrebbe affermare che i colleghi non siano stati ragionevoli, nel solco dell’aureo principio “primum non nocere”? Sta di fatto che le analisi multivariate di rischio proporzionale hanno mostrato un fatto piuttosto inquietante e cioè che, nei confronti dei pazienti che hanno assunto dosi raccomandate del farmaco, non solo che la riduzione della dose del DOAC non sembra aver comportato alcuna reale riduzione del rischio emorragico ( adjHR 1.04; 95%CI:0.36-3.03) ma questa è risultata associata ad una inaccettabile impennata del rischio di TEV recidivante a breve termine ( adjHR 10.5;95%CI:1.28-85.9). Anche se sono chiaramente necessari ulteriori dati, a conforto oppure a confutazione dei risultati di questo studio, questa è stata, almeno per me, una “lezione“ da rammentare: in assenza di evidenze in grado di modificare le attuali indicazioni cliniche e posologiche della terapia anticoagulante del TEV con DOAC, il clinico dovrebbe astenersi da fantasiose “individualizzazioni” del trattamento farmacologico, almeno per ora modificabile o forse addirittura sostituibile con altri anticoagulanti, solo in casi ben selezionati nei quali il bilancio rischi-benefici è chiaramente squilibrato a favore dei primi.