A cura di Claudio Cimminiello e Raffaele Pesavento – Centro Studi e Ricerche SIAPAV

In occasione del congresso annuale della Società Europea di Cardiologia (ESC) tenutosi a Parigi nei primi giorni di settembre, sono state pubblicate le nuove linee guida ESC sull’Embolia Polmonare. La precedente versione risaliva al 2014 e molte sono le variazioni apportate in quest’ultima. Si tratta del consolidamento e della definizione di numerosi passaggi delle linee guida del 2014 ma anche dell’introduzione di novità sostanziali. Seguendo il modello delle stesse linee guida, riprenderemo in questo articolo alcune delle novità salienti.

Le nuove linee guida sottolineano la necessità di evitare la pletora di esami non necessari che vengono ormai comunemente eseguiti per i pazienti con dispnea e /o dolore toracico che giungano in P.S. nel timore di “mancare” una diagnosi di Embolia Polmonare.  Il “trend” temporale di questi ultimi anni che vede un aumento delle diagnosi di Embolia Polmonare senza un concomitante aumento della mortalità per tale causa, fornisce la chiave di lettura in materia: abbiamo strumenti diagnostici più sensibili rispetto al passato ma bisogna stare attenti al problema dei falsi positivi e dell’eccesso di trattamento. Ed a questo proposito le linee guida trattano il tema del D Dimero: un esame di cui certamente si abusa e che bene illustra il passaggio precedente.

l D-Dimero è un esame altamente sensibile ma assai poco specifico e la sua specificità scende ulteriormente nei soggetti oltre i 50 anni di età per attestarsi attorno al 10% nei soggetti di 80 anni. Parecchi studi, compresi alcuni prospettici di gestione su ampie casistiche, hanno evidenziato che la soglia di D-dimero aggiustata in funzione dell’età è da preferire alla soglia standard (normalmente 500 ng/ml). In pratica, per valore aggiustato di D-dimero s’intende il valore soglia ottenuto moltiplicando x 10 ogni decade di età oltre i 50 anni. Le nuove linee guida pertanto ora recitano che si dovrebbe impiegare il test del D-dimero usando un “cut-off” adattato all’età o adattato alla probabilità clinica, in alternativa al “cut-off” fisso standard. Vale la pena di precisare che il valore di D-dimero aggiustato in funzione della probabilità clinica è < 1000 ng/ml se non coesiste nessuno dei 3 fattori di rischio presenti nell’algoritmo YEARS (segni di TVP, emottisi ed EP più probabile di una diagnosi alternativa) mentre scende a < 500 ng/ml se è presente almeno uno dei fattori dell’algoritmo YEARS.

Un altro tema che vede importanti novità è quello della stratificazione del rischio. Una volta che la diagnosi di Embolia Polmonare sia confermata, uno dei nuovi e più importanti passaggi risiede nel suggerimento di estendere la valutazione del ventricolo destro mediante imaging o dei biomarcatori di danno miocardico (troponine, peptide natriuretico atriale) anche ai pazienti con PESI basso o sPESI uguale a 0. Una spinta verso questa raccomandazione certamente deriva dalla recente metanalisi di Stefano Barco e coll. che includeva 21 studi per un totale di 3295 pazienti con EP “a basso rischio” definito in base ai livelli di PESI o sPESI. Complessivamente, il 34% di questi pazienti altrimenti definiti “a basso rischio” mostravano segni di disfunzione del ventricolo destro. La loro mortalità precoce era oltre 4 volte più frequente rispetto a quella dei rimanenti pazienti senza disfunzione ventricolare destra. Un rischio aumentato si rilevava anche nei pazienti con innalzamento dei biomarcatori. I molti algoritmi proposti in questi ultimi anni, alcuni dei quali anche validati, sono ricordati nel testo delle nuove linee guida ma viene ribadito che il loro impiego nella pratica clinica non può prescindere dalla loro valutazione nel corso di studi di gestione “ad hoc” di cui ancora non si dispone. In sostanza, questa nuova raccomandazione (di grado non forte) sulla necessità di una più articolata valutazione iniziale che comprenda l’imaging del ventricolo destro e/o l’assessment ematochimico del danno miocardico anche nei soggetti a basso rischio condiziona le strategie di gestione che vengono suggerite.

In particolare, per i casi a basso rischio la possibilità di trattamento domiciliare viene ancora considerata, ma a patto che il rischio di morte precoce o di gravi complicanze sia realmente basso come deve risultare dall’assenza di compromissione ventricolare destra o di alterazione dei biomarcatori. Inoltre non devono sussistere serie comorbidità o condizioni aggravanti e devono essere garantite le adeguate cure ambulatoriali anche valutando la compliance del paziente e il supporto psico-sociale disponibile in ogni singolo caso.

All’estremo opposto delle raccomandazioni sulla gestione stanno i pazienti con Embolia Polmonare ad alto rischio. Le novità che li riguardano sono più d’una e comprendono i chiarimenti sulle definizioni di Embolia Polmonare ad alto rischio e di instabilità emodinamica e più accurate proposte di algoritmi per la gestione di questi casi. Rispetto al 2014 ora le linee guida conferiscono un grado di raccomandazione più elevato all’embolectomia chirurgica o alla trombolisi catetere-diretta come alternativa alla terapia trombolitica di salvataggio. Un grado di raccomandazione più elevato guadagnano la trombolisi rescue e ancora l’embolectomia chirurgica e la trombolisi catetere-diretta nei casi a rischio intermedio-alto che vanno incontro a deterioramento emodinamico. Per la gestione dei casi a elevato rischio e a rischio intermedio-alto viene raccomandata la costituzione di team multidisciplinari per la gestione in funzione delle risorse e delle competenze disponibile in ogni ospedale.

I nuovi anticoagulanti passano, in questa versione 2019 delle linee guida, a rappresentare terapia di prima linea per la fase iniziale dell’Embolia Polmonare, con gli antagonisti della vitamina K che rappresentano una possibile alternativa. Solo nei pazienti con sindrome da anticorpi antifosfolipidi – condizione che le nuove linee guida candidano con forte raccomandazione al trattamento anticoagulante di durata indefinita – gli antagonisti della vitamina K rappresentano ancora prima scelta (grado di raccomandazione forte). Tra i nuovi anticoagulanti solo edoxaban e rivaroxaban vengono raccomandati (con grado tuttavia non elevato) per il trattamento dell’Embolia Polmonare nei pazienti affetti da neoplasie maligne ad eccezione di quelle gastrointestinali. Infine le linee guida 2019 recepiscono i risultati degli studi AMPLIFY EXTENSION ed EINSTEIN CHOICE condotti con dosaggi ridotti di apixaban e rivaroxaban nel trattamento prolungato dell’Embolia polmonare.

Peraltro, a proposito di trattamento prolungato va sottolineato come in questa versione le linee guida abbiano aperto al trattamento prolungato non solo in presenza di Embolia Polmonare senza apparenti fattori di rischio ma anche delle forme da fattori di rischio persistenti e da fattori di rischio transitori/minori. Nel testo delle linee guida si sottolinea come i termini di Embolia Polmonare “provocata” piuttosto che “non provocata” non siano più supportati, in quanto potenzialmente fuorvianti e non utili per le decisioni relative alla durata della terapia anticoagulante.

Devono essere citate due situazioni in cui le linee guida 2019 hanno fatto chiarezza rispetto al passato. Si tratta della Gravidanza e della valutazione a lungo termine per individuare le sequele tardive dell’Embolia Polmonare. L’embolia Polmonare in gravidanza non si avvaleva dei supporti diagnostici che sono impiegati negli altri pazienti a cominciare dalla mancanza di “clinical decision rules “,validate, per proseguire con i limiti di impiego del D-dimero. Uno studio prospettico internazionale condotto su 411 gravide giunte in P.S. per il sospetto di Embolia Polmonare ha dimostrato che una strategia di approccio diagnostico basata sulla valutazione di probabilità clinica, sulla misurazione del D-dimero e sull’esecuzione della CUS e dell’angio-TC può escludere/confermare in modo sicuro l’Embolia Polmonare in gravidanza. Su queste basi ora le nuove linee guida raccomandano l’adozione di algoritmi clinici per la predizione e l’impiego del D -dimero. Per evitare l’esposizione a radiazioni anche la CUS viene raccomandata nei casi in cui sia possibile sostituirla all’angio-TC (es. alta probabilità clinica e positività CUS per la conferma diagnostica). E’ noto che l’esposizione a > 100 mSv nel corso di esami radiologici comporta rischi di malformazioni per il feto. Le attuali apparecchiature per l’angio-TC erogano dosi assai minori che comportano irradiazione nel range di 0.01-0.66 mSv e pertanto hanno reso meno cogente la necessità di radioprotezione in gravidanza. E tuttavia tale necessità rimane ancora obiettivo da perseguire con energia. L’uso dei nuovi anticoagulanti è controindicato per il trattamento dell’Embolia Polmonare in gravidanza mentre fa il suo ingresso tra le raccomandazioni quella che considera l’uso della trombolisi sistemica o dell’embolectomia chirurgica per le donne in gravidanza con Embolia Polmonare ad alto rischio.

Gli estensori delle Linee Guida 2019 hanno affrontato in modo piuttosto succinto il tema della diagnosi ed ( eventuale) trattamento dell’embolia polmonare subsegmentaria isolata, ma ne sono comunque scaturiti alcuni rilevanti orientamenti. In tema di diagnosi, preso atto della persistente incertezza sull’accuratezza del riscontro di un embolo subsegmentario con la TAC, si consiglia di considerare tale reperto un possibile falso positivo e si suggerisce pertanto di rivalutare la diagnosi con il radiologo oppure chiedere una seconda opinione o considerare altre indagini prima di avviare una terapia anticoagulante che potrebbe risultare non necessaria e potenzialmente dannosa. L’embolia subsegmentaria isolata, limitatamente alla presentazione incidentale, è nuovamente citata nel paragrafo dedicato ai pazienti oncologici, laddove, si suggerisce di trattarla non diversamente dalle altre forme di embolia “maggiore”, in presenza di multipli emboli oppure di un singolo embolo ma associato a una concomitante trombosi venosa profonda. Mancano, invece, suggerimenti sul trattamento dell’embolia subsegmentaria incidentale o sintomatica, con singolo o multipli emboli, nei pazienti non oncologici.

Le indagini, infine, per la ricerca dell’ipertensione polmonare cronica post-tromboembolica sono state oggetto di rivisitazione e nell’attuale versione è stato adottato un atteggiamento più aperto a tale ricerca con la raccomandazione (forte) di valutare tutti i pazienti dopo 3-6 mesi dall’evento acuto compresi quelli con forme asintomatiche ma a rischio di sviluppare ipertensione polmonare cronica post-tromboembolica (sulla base, ad esempio, delle caratteristiche ecocardiografiche alla diagnosi).