A cura di Paola Bigolin, UOC Angiologia Azienda ULSS 2 Marca Trevigiana e Beniamino Zalunardo, Centro Studi e Ricerche SIAPAV

Le nuove linee guida per la gestione delle dislipidemie, prodotte congiuntamente dall’European Society of Cardiology (ESC) e dall’European Atherosclerosis Society (EAS), sono state pubblicate il 31 agosto scorso e sono state presentate durante il Congresso ESC a Parigi.

Come nella precedente versione del 2016, esse forniscono importanti raccomandazioni per consentire ai clinici di intervenire in modo efficiente e sicuro sulla riduzione del rischio cardiovascolare (CV) attraverso la modificazione del livello ematico dei lipidi. Ogni anno infatti le malattie cardiovascolari (CVD), in primo luogo la CVD aterosclerotica, sono responsabili di quattro milioni di decessi in Europa.

Da questo documento emerge come le lipoproteine a bassa densità (LDL) giochino un ruolo causale nell’aterosclerosi e come la durata dell’esposizione a elevati livelli di colesterolo LDL determini l’entità del rischio CV.

Le evidenze dagli studi di randomizzazione mendeliana, dagli studi sperimentali ed epidemiologici, oltre che da trial clinici randomizzati, sono state fondamentali nel guidare un cambio di prospettiva a favore di un trattamento ipocolesterolemizzante precoce, ribadendo il ruolo della riduzione assoluta del colesterolo legato alle LDL nel determinare il beneficio clinico ed enfatizzando l’importanza del concetto “the lower, the better”. Viene rafforzato il concetto per cui l’entità di riduzione del rischio CV è proporzionale all’entità di abbassamento del colesterolo LDL indipendentemente dalla concentrazione basale.

Rispetto alla versione precedente del 2016, nel documento viene proposto un approccio più aggressivo con diminuzione del target del colesterolo LDL per la maggior parte delle categorie di rischio associato alla riduzione relativa dei livelli di partenza del colesterolo LDL di almeno il 50% nelle persone a rischio alto o molto alto, questo per garantire una terapia ipocolesterolemizzante intensiva indipendentemente dal loro livello di base.

Innanzitutto, nelle nuove linee guida è stata effettuata una revisione delle categorie di stratificazione del rischio in modo che i pazienti con CVD aterosclerotica, diabete con danno agli organi target, ipercolesterolemia familiare e grave malattia renale cronica siano tutti classificati come a rischio alto – molto alto.

Inoltre, le carte del rischio (SCORE chart) si applicano ora fino a 70 anni (prima erano 65), per tenere conto dell’invecchiamento generale della popolazione.

Ecco dunque i nuovi target di trattamento a seconda delle diverse categorie di rischio (valgono sia per la prevenzione primaria che per la prevenzione secondaria e la terapia va sempre associata al cambiamento dello stile di vita) (Figura 1):

  • pazienti a rischio molto alto (rischio di morte cardiovascolare a 10 anni ≥ 10%): ridurre il colesterolo LDL di almeno il 50% rispetto ai livelli basali e < 55 mg/dl;
  • pazienti a rischio molto alto che facciano un secondo evento vascolare (non necessariamente uguale) entro 2 anni dal primo durante terapia con statine al dosaggio maggiore tollerabile: ridurre il colesterolo LDL sotto i 40 mg/dl;
  • pazienti a rischio alto (rischio di morte cardiovascolare a 10 anni ≥ 5% – < 10%): ridurre di almeno il 50% i valori di colesterolo LDL rispetto a quelli iniziali e < 70 mg/dl;
  • pazienti a rischio moderato (rischio di morte cardiovascolare a 10 anni ≥ 1% – < 5%): ridurre il colesterolo LDL sotto i 100 mg/dl;
  • pazienti a rischio basso (rischio di morte cardiovascolare a 10 anni < 1%): ridurre il colesterolo LDL sotto i 116 mg/dl.

Ulteriormente, una riduzione moderata in giovane età può essere tanto efficace quanto una riduzione massiva in età più avanzata.

Tra le popolazioni speciali, il trattamento con statine è raccomandato nei soggetti con età inferiore ai 75 anni in prevenzione primaria; per soggetti con età superiore ai 75 anni l’introduzione della statina va considerata se presente rischio CV almeno alto.

Con i nuovi obiettivi di colesterolo LDL si sottolinea l’importanza della terapia di combinazione, in particolare nei pazienti a rischio alto e molto alto, che prevede in prima battuta l’aggiunta alla terapia con statine alla massima dose tollerata dell’ezetimibe e poi di un inibitore della PCSK9 per raggiungere i livelli indicati. L’utilizzo di PCSK9 in pazienti in prevenzione secondaria o in particolari categorie di soggetti in prevenzione primaria (ipercolesterolemia familiare), viene raccomandato in questa nuova versione del documento (classe di raccomandazione IA).

Per completare il profilo di rischio CV, le linee guida suggeriscono di effettuare una valutazione eco-color-Doppler dei vasi epiaortici o degli arti inferiori.
Il dosaggio dell’Apo B e il calcolo del colesterolo non HDL sono raccomandati nei soggetti con trigliceridi elevati, diabete, obesità, sindrome metabolica, bassi livelli di colesterolo LDL (che potrebbero portare a sottostimare il rischio CV).

Tutti, secondo le nuove linee guida, dovrebbero fare una tantum (idealmente intorno ai 40 anni d’età) un dosaggio della Lp(a) (lipoproteina ‘a piccola’) nell’ottica di individuare quei soggetti che, presentando elevati livelli di Lp(a), risultino ad alto rischio CV, ma anche per meglio stratificare i soggetti ad alto rischio e quelli con anamnesi familiare positiva per eventi cardiovascolari precoci.

Nelle linee guida l’indicazione ad effettuare la TC coronarica con il calcolo del CAC (coronary artery calcium) va considerata nei pazienti asintomatici a rischio basso o moderato al fine di una miglior stratificazione del rischio stesso.

Le HDL non sono target terapeutico, ma vanno utilizzate per una migliore stratificazione del rischio.

Infine, nei pazienti a rischio elevato con trigliceridi tra 135 e 499 mg/dl nonostante il trattamento con statina, andrebbe considerata l’aggiunta di n-3 PUFAs (acido etilico eicosapentaenoico) al dosaggio di 2 grammi x 2 al giorno.

Figura 1.

 

DM = diabete mellito; FdR = fattori di rischio; CT = colesterolo; FH = ipercolesterolemia familiare; IRC = insufficienza renale cronica; GFR = velocità di filtrazione glomerulare

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