A cura di Claudio Cimminiello e dello staff del Centro Studi e Ricerche SIAPAV

Dopo una lunga attesa è stata finalmente pubblicata la survey congiunta SIAPAV-SISET sull’impiego delle EBPM per la profilassi ed il trattamento del TEV. Il link al sito di Minerva Medica – dove l’articolo è stato pubblicato – è riportato al termine di questo pezzo; di seguito si intende riassumere quanto emerso dallo studio stesso. La survey si è basata sulla somministrazione a tutti i soci SISET e SIAPAV di un questionario composto da 10 domande (Q), concernenti due argomenti principali: la prevenzione del TEV (da Q1 a Q7) e il trattamento del TEV (da Q8 a Q10). Nella tabella 1 sono elencate le domande del questionario.  Il questionario è stato somministrato via e-mail durante il mese di settembre 2017.

Sono stati inviati 2068 questionari e ne sono stati restituiti, con risposta, duecentonovanta, il 14,0%. Un dato di redemption che deve essere letto come di soddisfacente partecipazione da parte dei medici contattati.

Per quanto riguarda le domande sulla “Prevenzione del TEV”, per un quarto degli intervistati con il termine “mobilità ridotta” si deve intendere il completo allettamento mentre oltre il 50% ha risposto di considerare la durata della ridotta mobilità come aspetto importante di cui tenere conto (Q1 e Q2).

Quasi tutti i rispondenti hanno concordato che la tromboprofilassi farmacologica dovrebbe essere presa in considerazione per un paziente ricoverato in ospedale per trauma ma senza indicazioni a trattamento chirurgico. Tuttavia se per il 45% la profilassi dovrebbe essere eseguita in tutti i casi del genere, per più della metà dei rispondenti essa andrebbe praticata solo in presenza di traumi gravi.

Cinque settimane si devono intendere come la durata obbligatoria della profilassi antitrombotica dopo artroplastica elettiva del ginocchio per circa il 60% dei rispondenti, ma per un terzo questa raccomandazione è valida solo se in presenza di ulteriori fattori di rischio per TEV (Q5). Per la maggior parte dei medici rispondenti, la durata della profilassi farmacologica antitrombotica per più di 14 giorni è stata ritenuta possibile per alcuni pazienti medici selezionati e solo il 25% ha ritenuto indicata tale durata per la maggior parte dei pazienti (Q6).

La tromboprofilassi con EBPM è stata giudicata controindicata in pazienti con un GFR tra 50 e 30 ml / min per il 10,4% degli intervistati, inferiore a 30 ml / min per il 55,4% e inferiore a 15 ml / min per il 34,2% (Q7). Quando  si considera l’impiego di EBPM per il trattamento del TEV, tali percentuali  sono risultate, rispettivamente, del 14,2%, 64,0% e 21,8% (Q8). Nell’esaminare le risposte alle altre domande sul tema “Trattamento del TEV”, la disponibilità della somministrazione giornaliera in dose singola di EBPM per la terapia è stata considerata vantaggiosa perché migliora la conformità per quasi il 70% dei medici (Q9).

Infine, per quanto riguarda l tema della piastrinopenia da eparina e del suo depistage, la maggior parte degli intervistati (69%) di solito esegue due controlli della conta piastrinica (uno basale e uno dopo la prima settimana) durante il trattamento (Q10).

La procedura di armonizzazione a livello europeo del foglietto con le caratteristiche di prodotto (SmPC) relativo ad enoxaparina, avvenuta a cura dell’Agenzia Europea per i Medicinali nel 2016 con lo scopo di ricomporre le divergenze tra le versioni dei diversi fogli illustrativi autorizzati a livello nazionale, ha proposto alcune differenze rispetto alla precedente versione italiana, che si ritiene avesse notevolmente influenzato i comportamenti dei clinici. Nella pratica clinica i medici dovrebbero considerare le indicazioni formali derivanti dal SmPC più cogenti delle raccomandazioni delle linee guida.

Nel precedente RCP italiano di enoxaparina, tale farmaco risultava indicato per la tromboprofilassi nei pazienti non chirurgici costretti a letto. La nuova SmPc afferma che l’indicazione sussiste in presenza di mobilità semplicemente ridotta. Nonostante l’evidenza di studi recenti (ad esempio: Excalaim, Apex) sulla ridotta capacità ambulatoriale come condizione sufficiente per la profilassi, circa un quarto degli intervistati ha risposto che considerava ancora il totale allettamento come condizione in grado di far porre l’indicazione per la profilassi.

Le raccomandazioni contraddittorie delle precedenti versioni delle linee guida internazionali, insieme al fatto che le RCP degli anticoagulanti orali diretti (DOAC) propongono il loro uso solo per 2 settimane dopo l’artroplastica del ginocchio, possono aver portato a incertezza tra i medici. Pertanto in Q5 è stato chiesto se una durata della profilassi del TEV di cinque settimane dovesse essere considerata corretta e obbligatoria nell’artroplastica elettiva del ginocchio. La maggior parte degli intervistati ha optato per la necessità di una profilassi estesa e meno del 10% ha risposto che erano sufficienti 2 settimane. La percentuale di intervistati che considera necessaria la presenza di ulteriori fattori di rischio è sorprendentemente alta (34%).

Oltre il 50% in relazione alla domanda Q7 ha dichiarato di considerare i valori di creatinina inferiori a 30 ml / min una controindicazione per l’uso di enoxaparina nella profilassi della TEV. 34% ritiene che questo limite sia inferiore a 15 ml / min. L’evidenza disponibile non supporta in alcun modo posizioni come quelle espresse dalla maggior parte degli intervistati, che probabilmente deriva da un’estrapolazione dai criteri per controindicare l’uso dei DOAC. Esistono prove del fatto che enoxaparina a dosi profilattiche si accumula nell’insufficienza renale ma non sono state riportate complicanze emorragiche negli studi che hanno valutato simultaneamente livelli di attività anti-Xa e sanguinamento. Le linee guida ACCP del 2008 menzionavano specificamente il problema e non raccomandavano riduzioni della dose di enoxaparina per la profilassi. La riduzione a 2000 UI, come indicato dal nuovo foglietto con le caratteristiche del prodotto, per la profilassi della TEV di qualsiasi paziente (ad es. Chirurgia ortopedica maggiore) con clearance dei valori di creatinina compresa tra 30 e 50 ml / min potrebbe non  garantire un’adeguata protezione dal TEV.

In conclusione i risultati di questa survey suggeriscono che esiste ancora un divario significativo tra le opinioni dei medici e alcuni aspetti delle linee guida basate sull’evidenza. Il nuovo foglietto con le caratteristiche di prodotto di enoxaparina armonizzato a livello europeo ha offerto l’opportunità di evidenziare quanto siano ancora eterogenei i comportamenti sull’uso pratico dell’EBPM.

Tabella 1 – Il questionario  

Q1 In funzione dell’avvio di una profilassi antitromboembolica, cosa consideri come “mobilità ridotta” nella tua pratica clinica?

  • allettamento totale
  • Limitata capacità di muoversi (possibilità di andare in bagno)

 

Q2 La durata della “ridotta mobilità” è un aspetto a cui presti attenzione:

  • No
  • Si, deve essere comparsa di recente (da meno di tre giorni)
  • Si, deve essere comparsa da oltre tre giorni

 

Q3 Un paziente con trauma che si trovi ricoverato e non sia suscettibile di intervento chirurgico è un paziente che necessita di profilassi?

  • Si
  • Si, ma solo se trauma maggiore o politrauma
  • No
  • Si, ma non farmacologica

 

Q4 La profilassi con EBPM dei pazienti operati dovrebbe riprendere dopo 12 ore dall’intervento, quanto è cogente questa norma:

  • Totalmente cogente
  • In generale cogente ma da valutare in funzione del momento dell’intervento (es. se le 12 ore cadono nel pieno della notte si posticipa)
  • Indicazione di massima, per nulla cogente (senza esagerazioni sia nell’anticipare che nel posticipare)

Q5 Nella protesica elettiva di ginocchio ritieni corretta e ineludibile la durata della profilassi per cinque settimane?

  • Si
  • No, anche due settimane possono bastare

Q6 La durata della profilassi nel paziente non chirurgico (paziente medico) per più di 14 giorni è:

  • Discutibile perché l’evidenza non è certa
  • Possibile per alcuni pazienti specifici
  • Indicata in una consistente proporzione di pazienti

 

Q7   Quando la funzione renale ridotta (espressa come GFR) comincia a diventare un limite per la somministrazione di EBPM?

  • Tra 50 e 30 ml/min
  • Sotto i 30 ml/min
  • Sotto i 15 ml/min

 

Q8 La riduzione della dose di EBPM in presenza di alterata funzione renale riguarda l’ambito

  • Della terapia
  • Della profilassi
  • Di entrambe

 

Q9 La disponibilità della monosomministrazione quotidiana di EBPM per la terapia del TEV:

  • è comunque vantaggiosa per la compliance
  • è vantaggiosa per alcuni pazienti (es. quelli a basso rischio di recidiva)
  • è ben poco vantaggiosa

 

Q10 Il controllo della conta piastrinica che solitamente fai in corso di trattamento con EBPM prevede:

  • 2 controlli (uno basale ed uno dopo la prima settimana)
  • Un controllo basale e due controlli/settimana nel primo mese
  • Qualche controllo, senza scadenze precise